［摘要］我国城镇职工基本医疗保险个人账户的建立顺应了经济社会发展和医疗保障改革的需要，有效减轻了国家和企业的负担，控制了医疗费用的膨胀和医疗资源的浪费，发挥了积极的作用。然而随着医疗保险事业的不断发展，个人账户的问题也愈发凸显。文章以X市为例，探讨了个人账户制度的人口老龄化风险、监督机制的缺失和运行效率低的问题，从改革筹资机制、完善功能定位和加强监督管理三个方面提出改革建议。
［关键词］城镇职工基本医疗保险;个人账户;改革路径
20世纪90年代，为解决计划经济条件下公费医疗、劳保医疗存在的国家、企业负担重，医疗卫生资源浪费严重的问题，建立符合社会主义市场经济体制的医疗保障制度，国务院于1998年颁布实施了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在全国范围内实施社会统筹和个人账户相结合的医疗保险模式。个人账户的实施使我国的医疗保险制度由过去的现收现付制向部分积累制转变，更加强调个人责任，强化了参保人的成本意识，并且形成了一定规模的个人账户积累。它有效减轻了国家财政和企业的负担，使医疗费用更加合理，医疗资源利用更加有效，起到了一定积极的作用［1］。然而随着社会经济的发展，医疗保险覆盖面的不断提高，筹资标准和报销比例的不断提高，个人账户的问题也逐渐凸显出来，理论学术界关于个人账户的存废之争也甚为激烈。2010年颁布的《社会保险法》在医疗保险规定中并未提及个人账户，这被一些学者解读为有意地淡化个人账户，使得学界取消医保个人账户的呼声日益高涨［2］。随后，我国在2016年初发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中明确提出:“健全全民医疗保障体系，改进个人账户，开展门诊费用统筹。”肯定了个人账户存在的必要性，同时要对其进行改革，使其满足现代医疗保障制度发展的需要，继续发挥积极的作用。以此为背景，本文在充分调研X市城镇职工基本医疗保险个人账户运行情况的基础上，以X市的个人账户筹资、支付等基本情况和数据为例，分析我国目前医疗保险个人账户运行中存在的问题，并且以此为依据提出改革个人账户制度的路径。
一、X市城镇职工基本医疗保险个人账户情况介绍
(一)个人账户资金来源
X市于2001年启动了城镇职工基本医疗保险制度，在15年的发展过程中，参保人员已达到150万人，基本覆盖了该市全部城镇就业人口。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照在职职工工资总额的6．5%缴纳，2010年提高到7%，职工按本人工资基数的2%缴纳。其中单位缴费一部分进入统筹账户，一部分进入个人账户;职工缴费全部进入个人账户。该市于2015年底出台相关文件，调整了个人账户的划拨比例，与老政策相比，新政策对于单位缴费划入个人账户的比例下调0．3%(详见表1)。
(二)个人账户支付范围及支付比例
2010年，X市的医疗保险个人账户支付范围做出了调整，在主要支付门诊医疗费用和定点药店的购药费用基础上增加了一些项目，主要有:在定点医院住院就诊时发生的医疗费用自付部分;在定点医疗机构进行健康体检发生的费用;在定点医疗机构注射各种预防性疫苗和预防服药的诊疗费用;各种医疗咨询、医疗鉴定(心理咨询、保健咨询、营养咨询、婚育咨询、性咨询、疾病预测、人体信息诊断仪检查费等)发生的费用;参保人家庭成员参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的保险费以及家庭成员符合城镇居民基本医疗保险政策规定的医疗费用中的个人自付部分。为了提高医疗保险的待遇标准，X市在2012年对城镇职工基本医疗保险的起付标准、支付比例和支付限额进行了调整，主要包括:降低二、三类医院的起付标准，统筹基金的起付标准由原来的600元、400元降低为500元、300元;提高统筹基金支付比例，对于起付线以上最高支付限额以下的符合政策范围的医疗费用，取消了之前按照费用分段支付，对于在职人员和退休人员分别厘定支付比例，同时对于转诊异地的人员支付比例也做出了规定;提高统筹基金的最高支付限额至8万元(详见表2)。
(三)个人账户年度收支情况
X市在近年来随着参保人数的增加，保障待遇的不断提高，城镇职工基本医疗保险基金收支及结余都呈现出稳步的上涨，总体上医疗保险基金(社会统筹基金和个人账户合计)收入大于支出，基金运行平稳。其中，统筹基金收支压力较大，多年出现收不抵支，不得不消耗历年的结余统筹基金，结余统筹基金甚至出现了负增长。个人账户在近五年来收入和支出都保持了较高的增长速度。其中，个人账户收入每年平均保持15．4%的增长速度，支出每年平均保持着17．7%的增长速度，虽然支出增长较快，但每年仍平均结余3．3亿元，使得个人账户累计结余保持平均每年18．5%的增长速度(详见表3)。
二、城镇职工基本医疗保险个人账户评析
我国城镇职工基本医疗保险个人账户是特定时期的产物，顺应了我国由计划经济向市场经济转变的需要，在特定时期发挥着重要作用。首先，个人账户的存在完成了医疗保险由原来的企业统筹向社会统筹的平稳过渡，新制度中参保者的医疗待遇有所提高，得到了参保者的普遍支持和接受，在一定程度上减少了改革的阻力。其次，个人账户树立了个人缴费的意识，强化了个人责任，通过个人账户用途的规定和医疗费用的分担机制，使参保者增强成本意识和节约意识，达到有效控制医疗费用的目的。再次，通过强制的个人储蓄，克服了参保者短视的行为，并且形成了一定的基金积累，能增强参保者的疾病风险抵御能力，减轻患病者的医疗费用负担。虽然个人账户在实践中发挥了重要作用，但是“统账结合”的制度模式运行至今已将近20年，也暴露出了很多问题。
(一)老龄化压力下的个人账户风险
截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2．12亿，占总人口的15．5%。我国社会已进入老龄化社会，并且老龄化的速度正在加快。我国各地的职工医保政策对于不同年龄阶段的参保者，划入个人账户的比例也有所不同，一般随着年龄的增长划入的比例逐渐增多，这也是符合人的健康规律的。而我国《社会保险法》中规定:“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。”这也就是说退休者划入个人账户基金比例最高，同时个人又不缴费，这部分基金全部来源于社会统筹基金。这将加大统筹基金的收支压力，同时降低统筹基金的抵御风险能力，特别是在人口结构老龄化的情况下，给制度的持续性带来了很大的挑战。
(二)缺乏监督机制，违规使用频发
我国目前绝大多数地区职工医保采取“板块式”的运行模式，即分别规定了个人账户和统筹基金的使用范围，个人账户主要用于支付门诊费用和定点药店的购药费用。由于缺乏有效的监督机制，有些地方会出现医患合谋、小病大治、凭证造假、门诊转住院等现象，从而侵蚀社会统筹基金。当各地医保部门都普遍降低住院起付标准，提高住院报销比例时，又无疑增加了这种风险的发生。此外，一些药店还违规提供生活日用品、化妆品等，甚至在收取一定的手续费后，可以帮助参保人套现;当参保人个人账户富余时，会出现违规刷卡的现象。这些看似互利的行为都严重威胁着医疗保险的基金安全。
(三)个人账户结余总额大，运行缺乏效率
为了应对未来的医疗费用支付，保证医疗保险制度可持续运行，我国医保基金每年都会结余一部分，形成一定的基金积累。据统计，截止2015年末，城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余6568亿元，个人账户累计结余4429亿元。2011年至2015年统筹基金累计结余平均增速为16．9%，个人账户累计结余平均增速为20．7%，远高于统筹基金结余增速［3］。较大的个人账户积累总额会使基金运行缺乏效率。首先，个人账户除为疾病和年老储备必要的基金外，其庞大的规模也表明个人账户这部分资金并未发挥最大效用。个人账户私人物品的属性使其缺乏保险的互济性，这使得一方面个人账户结余总额巨大，另一方面一些体弱多病的人个人账户穿底，这一矛盾也暴露出制度的缺陷。其次，个人账户的基金也面临着贬值的风险。我国规定医保基金必须存入银行的财政专户，当年筹集的基金按活期存款利率计息，上年结转的基金按3个月期定期存款利率计息，存入社会保障财政专户的沉淀资金按3年期储蓄存款利率计息。因此，基金的收益率往往比较低，甚至低于通货膨胀率，发生贬值。
三、城镇职工基本医疗保险个人账户改革路径
尽管现阶段个人账户的运行存在诸多的问题，但是简单地取消个人账户无异于因噎废食。笔者认为，个人账户的存在仍然具有合理性，因为它是个人承担责任的必然要求，是个人抵御疾病风险的必要手段，是参保者权利与义务对等的必然选择，是我国基本医疗保险制度公平和效率原则的重要体现［4］。因此，在现行制度条件下，我们应该对个人账户进行改进和完善，使其继续发挥应有的作用。
(一)改革个人账户的筹资机制
按照目前我国职工医保筹资机制，划入个人账户的资金比例至少占到雇主雇员缴费的47．5%，而统筹账户占到了52．5%。针对目前个人账户和统筹账户的功能定位来看，立足于保住院和大病的统筹账户基金需求数量巨大，与参保者乃至其家庭的命运关切更大，且从保险原则上来说，更符合保险分散风险的原则，但目前统筹基金的收支压力较大，甚至出现赤字，使得统筹基金捉襟见肘，威胁制度的持续运行。基于上述事实，完善个人账户筹资应在不加重企业和雇员负担基础上，不断充实统筹基金。首先，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户，缩小个人账户所占比例。这样一来可以使至少30%的单位缴费进入统筹账户，一方面避免了个人账户积累过多贬值的风险，又可以提高统筹账户的规模和使用效率。但需指出，这是一个逐步降低、循序渐进直至取消的过程，利益关系的调整必将增加改革阻力。其次，应逐步探索建立退休职工持续缴费机制。目前，我国已在研究探索退休职工持续缴费机制，一旦实施可有效缓解目前退休职工不缴费却产生较高医疗费用需求的矛盾，是建立合理分担、可持续的医保筹资机制的必然要求。但是考虑到退休职工收入降低的情况，终身缴费机制的建立必须设定合理费率，并且与提高养老金待遇等政策配套实施，在不降低退休职工生活质量的情况下稳步实施。
(二)完善个人账户的功能定位
目前我国职工医保个人账户主要用于支付门诊费用和定点药店购药，功能定位于“保小病”，使用范围限制较严。对于大多数身体健康的年轻和中年人来说，个人账户积累了较大数额花不出去，既徒增贬值风险，又易诱发套现和违规使用的发生。因此，可以从以下方面着手，适度扩大个人账户的支付范围，增加个人账户的吸引力，真正建立起多缴多得、长缴多得的激励机制。首先，可将预防保健、健康体检等公共卫生项目纳入个人账户的支付范围，使得个人账户真正发挥有病治疗、无病预防的作用，成为真正的健康保障账户。同时也在很大程度上提高基层医疗卫生资源的利用率，缓解看病难的现象。其次，可扩大个人账户的受益人至家庭成员，对于参保职工家庭成员所产生的符合政策规定的医疗费用支出，可使用参保者个人账户支付，实现个人账户的家庭成员之间的互济［5］。再次，对于职工个人账户可以设定一个积累限额，当达到这一限额后，职工可使用超出部分为其购买补充医疗保险或商业健康保险，建立多层次保障体系。
(三)加强个人账户的管理监督
近年来，随着各地经办机构规章制度的不断完善，经办能力也得到了显著提升，极大地方便了参保者就医结算。然而个人账户的管理不严、违规频发、资金贬值等使得个人账户吸引力下降，并未很好发挥积累、控费和保障的作用。针对这个事实，首先，加强个人账户资金的监管，规范其使用。除了加大政策宣传，使参保者明确个人账户的产权属性和作用外，重点加强对医保“两定点和三目录”①的管理，严格资金支出审核制度，提高定点医院和定点药店的违法成本。对于发现的盗刷、骗保等违规行为，视其情节轻重给予警告、整顿和撤销资质等处罚。其次，提高经办机构的经办能力。监管不力很大程度上是由目前我国经办机构人力不足所导致，应加强专业社会保障人才队伍的建设和补充，利用掌握的现代化信息手段，不断提高经办效率。再次，提高个人账户结余资金的记账利息。面对巨额的个人账户沉淀资金，可以根据人口结构、健康状况和医疗费用需求等影响因素测算出一笔备付金，其余资金在编制科学投资计划基础上进行委托投资，投资收益在扣除相关费用之后归参保者个人。这样一方面可以有效应对资金贬值风险，另一方面也增加了个人账户对于职工的吸引力。
［参考文献］
［1］王超群．城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁［J］．中州学刊，2013(8):80－86．
［2］王超群，李珍．从顶层设计角度看城镇职工基本医疗保险个人账户出路［J］．东岳论丛，2015(2):21－26．
［3］2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报［R］．北京:人力资源和社会保障部，2015．
［4］张海洋，沈勤．城镇职工医疗保险个人账户存废问题探讨［J］．社会保障研究，2015(2):42－47．
［5］孔祥金，李贞玉，李枞，等．中国与新加坡医疗保险个人账户制度比较与启示［J］．医学与哲学，2012(4):46－48．
作者：孙向谦 王志中 单位：山西医科大学 人文社会科学学院
