摘要：当前，我国既存在医疗服务供给体制内的制度错配，也存在医疗服务筹资体制内的制度错配，更存在两者之间的制度错配。本文在制度分析的基础上，揭示公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境及错配形式，为我国全面深化医药卫生体制改革提供理论参考。
关键词：公立医院；管制型市场化体制；医疗保险付费方式；错配
“管制型市场化”体制既是我国公立医院体制机制的主要形态[1]，也是我国公立医院弊病丛生的根源。所谓管制型市场化（regulatedmarketization），是指基本医疗服务行政化和市场化的混合体制，根本问题在于内在制度的错配。管制型市场化以收入结构市场化和管理体制行政化为主要特征。从收入结构角度看，公立医院的收入主要来源于业务收费，包括医疗收入和药物收入，而政府投入不到10%，所以依据收入结构判断，我国公立医院已实行市场化机制。但是，从管理体制角度看，政府对公立医院实施包括价格管制、收支管制和人事管制在内的全面行政管制，所以我国公立医院仍处在政府的行政管制之中。因此，公立医院的管制型市场化本质上是行政管制和市场机制的制度组合。从制度设计的初衷看，行政管制以维护公立医院公益性为目标，市场机制以调动医务人员积极性为目标，所以行政管制与市场机制的组合，以公立医院公益性与医务人员积极性均衡为目标。然而，从公共经济学角度看[2]，行政管制和市场机制难以兼容，两者硬性“撮合”的结果是相互扭曲：市场机制导致行政管制的“失责”（例如财政投入不足），行政管制又导致市场机制的“失灵”（例如医疗价格扭曲）。管制失责的结果是公立医院“公益性不足”，市场失灵的结果是医务人员“积极性有余”，行政管制和市场机制均失效的结果是“公益性不足和积极性有余”。实际上，我国既存在医疗服务供给体制内的制度错配，也存在医疗服务筹资体制内的制度错配，还存在两者之间的制度错配。多重制度错配合力造成当前我国医疗卫生体制的乱象和困局。
一、医疗服务供给体制内的制度错配
医疗服务供给体制内的制度错配，主要是指公立医院管制型市场化机制下行政管制和市场机制的多重冲突。从目标上看，行政管制以解决“看病贵”为中心，市场机制以解决“看病难”为中心，两者目标不同。从价值上看，行政管制以维护医疗公平为取向，市场机制以提升医疗效率为取向，两者的价值取向不同。从体制上看，行政管制要求政府对公立医院加强管制，市场机制要求政府对公立医院放松管制，两者的体制要求不同。从机制上看，行政管制要求民办医院与公立医院错位经营，市场机制要求民办医院与公立医院同台竞争，两者的体制定位不同。从角色上看，行政管制要求公立医院成为独立法人，市场机制要求公立医院成为行政附属，两者的角色定位不同。由于行政管制与市场机制在目标、价值、体制、机制和角色均不同，如果组合在一起，必然产生价值冲突、制度矛盾和功能抵消的不良后果（见附表）。
二、医疗服务筹资体制内的制度错配
医疗服务筹资体制内的制度错配，主要是指社会医疗保险行政化经办机制和市场化购买职能之间的矛盾。社会医疗保险经办机构本质上是参保人的“经纪人”①，承担着为参保人购买医疗服务的责任。由于“花的不是自己的钱”，社会医疗保险经办机构往往缺乏控制医疗费用的动力；由于“看的不是自己的病”[3，4]，社会医疗保险经办机构往往缺乏监控医疗质量的动力。因此，社会医疗保险的经办机制必须是法人化、竞争性的。然而，目前我国社会医疗保险的经办机制主要是行政化、垄断性的，这极大地削弱了社会医疗保险经办机构扮演经纪人的角色及承担购买者的职能。
三、医疗服务供给体制和筹资体制的制度错配
医疗服务供给体制与筹资体制的制度错配，主要体现为两个方面：一是公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式的制度错配，二是公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式的制度错配。
（一）公立医院管制型市场化体制与医疗保险后付费方式完全错配
1.市场机制不能发挥医疗保险后付费方式的优势医疗保险后付费方式的优势在于分担医疗费用，缺陷在于推高医疗费用。所以与其组合的公立医院体制机制必须既能发挥其优势，又能弥补其缺陷。然而，市场机制不仅不能控制医疗费用，反而推高医疗费用，这是因为后付费方式与市场机制对公立医院的激励机制完全一致，均会调动公立医院的趋利动机，让医疗机构形成以收入为中心的经营模式。2.医疗保险后付费方式不能发挥行政管制的优势公立医院在管制型市场化体制下的行政管制是残缺的，例如，政府对药品的加成管制、对医疗的单价管制，既有控制医疗费用的正面功能，又有抬高医疗费用的负面功能。所以，与其组合的医疗保险付费方式必须既能发挥其正面功能，又能抑制其负面功能。显然，后付费方式不但不具有这种功能，反而会抬高医疗费用。例如，在按项目支付药品费用的激励机制下，开药越贵、服务越多，则收入越高；所以产生诱导需求和过度医疗，从而推动医疗费用上涨。因此，医疗保险后付费方式与管制型市场化机制的错配不仅将医疗保险对医疗费用的分担功能异化为推涨功能，而且导致了公立医院行政管制的医疗费用控制功能异化为推涨功能。
（二）公立医院管制型市场化体制与医疗保险预
付费方式基本错配2011年5月31日，人力资源与社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（社部发〔2011〕63号），标志着我国医疗保险由后付费方式向预付费方式转型的全面启动。但是同时，我国公立医院管制型市场化的体制机制仍未破除，目前的公立医院改革也只是对管制型市场化体制的修补，这样便形成了医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化的制度组合。普遍观点认为，公立医院管制型市场化体制具有推动医疗费用上涨的负面功能，医疗保险预付费方式具有控制医疗费用上涨的正面功能，所以医疗保险预付费方式的“水”可以浇灭公立医院管制型市场化体制的“火”。然而，从功能协同和互补角度看，两者仍然是一对基本错配的制度组合。1.从医疗保险与公立医院的关系看，公立医院管制型市场化体制兼备提升医疗效率的优势和抬高医疗费用的缺陷首先，预付费方式可以发挥管制型市场化体制提升医疗效率的优势，因为预付费方式必需配套科学的预付费标准，这种预付费标准以成本测算和谈判机制为基础，能弥补公立医院的医疗成本，保证公立医院的合理盈利。其次，预付费方式可以弥补管制型市场化体制抬高医疗费用的缺陷，因为市场化机制和预付费方式对公立医院的激励功能相反。市场化激励机制是医疗服务价格越高越好、数量越多越好，预付费方式激励机制是医疗服务价格越低越好、服务越精越好，因此，医疗保险预付费方式与公立医院管制型市场化体制既协同又互补。2.从公立医院与医疗保险的关系看，管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷首先，在行政化制度下，医疗资源的配置管制必然削弱公立医院控制医疗费用的能力，收支结余的分配管制必然稀释公立医院控制医疗费用的动力。其次，在市场化机制下，公立医院逐利倾向明显，在医疗保险预付费方式下，公立医院通常采取大病小治的途径实现自身利益最大化，从而必然导致医疗服务质量降低，所以市场机制难以弥补预付费方式降低医疗质量的缺陷，反而放大了这个缺陷。综上所述，一方面，医疗保险预付费方式可以发挥管制型市场化体制提高医疗效率的优势，也可以弥补其抬高医疗费用的缺陷；另一方面，公立医院管制型市场化体制难以发挥预付费方式控制医疗费用的优势，也难以弥补其降低医疗质量的缺陷。可见，这种制度组合有利有弊，但弊大于利。这是因为，前者会产生固化公立医院管制型市场体制的负面作用，而管制型市场体制是我国公立医院弊病丛生的根源。因此，公立医院管制型市场化体制与医疗保险预付费方式基本错配。
四、对策探讨
公立医院的管制型市场化体制，完全错配医疗保险的后付费方式，基本错配医疗保险的预付费方式。这决定了公立医院管制型市场化体制改革势在必行。改革的方向可以是“向左转”———回归绩效型行政化体制[5]；也可以是“向右转”———走向治理型市场化机制[6]。从公立医院的角度看，如果回归绩效型行政化体制，那么医疗保险适宜采取后付费方式；如果走向治理型市场化机制，那么医疗保险适宜采取预付费方式。从医保机构的角度看，如果仍然运行行政垄断性经办机制并缺乏精算和谈判等技术条件，那么只能对公立医院采取后付费方式，而公立医院改革应回归绩效型行政化体制；如果已经探索法人竞争性经办机制并具备精算和谈判等技术条件，那么可以对公立医院采取预付费方式，而公立医院改革应走向治理型市场化机制（见附图）。
作者：赵云 林艳明 单位：广西财经学院财政与公共管理学院 右江民族医学院卫生事业管理研究所
