截至2014年10月底，我国累计报告艾滋病病毒（HumanImmunodeficiencyVirus，HIV）感染者和病人约49.7万例，约34.4万人进行抗病毒治疗[1]。艾滋病抗病毒治疗一旦开始就不能中断[2]，由于费用高昂，多数艾滋病病人家庭难以承受，如果没有合理的制度性安排解决其医疗保障问题，病人将陷于因病致贫和因病返贫的境地[3，4]。通过现场调查和政策分析，本文对艾滋病医保制度的现状和问题进行探讨。
一、资料与方法
1.相关概念
艾滋病医疗保障是指艾滋病病人能参加医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和商业医疗保险，在治疗艾滋病相关疾病后，能平等地报销其医疗费用[5]。根据艾滋病流行水平，我国各省可分为三类地区，第一类为疫情较重地区，如河南等地；第二类为疫情中等地区，如湖北等地；第三类为疫情较轻地区，如内蒙古等地。艾滋病病人是指HIV感染者发展到艾滋病阶段，出现艾滋病相关指征性疾病，且CD4+T淋巴细胞总数小于200个/mm3[6]。
2.调查现场和调查对象
调查对象包括HIV感染者/病人、艾滋病防治人员两类。（1）对HIV感染者/病人的调查。选择云南、河南、湖北、江苏、陕西、吉林和内蒙古7个省份的部分地区进行调查。样本量计算公式为：N=μ2α×π×（1-π）/δ2，其中，μα为检验水准对应的μ值，即显著性检验的统计量，本次调查取α=0.05（双侧），则μα=1.96；π为预期的率，本次估计π为60%，需调查2160人，失访率按10%计算。调查后剔除无效问卷，共调查2432人。对部分调查对象进行了定性访谈。（2）对艾滋病防治人员的调查。对全国30个省份（不含西藏）的省、市、县三级卫生行政部门、疾病预防控制中心、医疗机构、妇幼保健机构中负责艾滋病防治工作的领导或专家进行问卷调查，并对其中部分人员进行定性访谈。对第一类地区调查省市县三级机构各1个，对第二类地区调查省市两级机构各1个，对第三类地区调查省级机构各1个，共调查184人，要求调查对象从事防艾工作至少5年以上。根据工作实际和经验，对防艾工作领域主要问题的严重程度进行打分，分值范围0～9分，为递增关系，0分表示该问题不存在，9分表示该问题严重程度最高。所有调查问卷由课题组根据研究目的和内容制定，经15位专家进行3轮修订和预调查。
3.资料整理和分析
调查数据用epidata3.0录入并整理，用SPSS17.0统计分析，采用的统计分析方法包括描述性分析、方差分析和卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.我国艾滋病医疗保障制度的变迁
[7]（1）理念倡导阶段。2000年，《国家有关部委局（团体）关于预防控制艾滋病性病工作职责》提出：“研究制定解决城镇职工中感染者和病人的基本医疗保险问题的办法。”2001年，《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2001-2005年）》明确指出，参加城镇职工基本医疗保险的HIV感染者和病人，同等享受基本医疗保险待遇。（2）政策实践阶段。2004年国务院《关于切实加强艾滋病防治工作的通知》规定，将抗艾滋病病毒药品纳入城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗报销目录和城乡医疗救助支出范围。同年，劳动和社会保障部《关于落实艾滋病抗病毒治疗政策的通知》提出，艾滋病病人与其他疾病患者一样，平等参加基本医疗保险并公平享受待遇。（3）发展完善阶段。2006年3月，国务院实施《艾滋病防治条例》，向经济困难的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗药品，适当减免抗机会性感染治疗药品的费用等。2010年，国务院下发的《关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》指出，在基本药物目录中增加抗艾滋病病毒治疗和机会性感染治疗药品的种类。2012年，国务院办公厅印发的《关于中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划的通知》指出，将抗机会性感染的必需药品纳入国家基本药物目录，做好与基本医疗保险制度的衔接工作。2013年，国家卫生计生委将艾滋病机会性感染纳入新农合大病保障范围。2013年，六部委制定《关于进一步推进艾滋病防治工作的通知》，要求各地对艾滋病机会性感染病人符合规定的医疗费用，医疗保险基金按规定支付。综上，在不到20年间，我国艾滋病医疗保障与社会医疗保险体系同步发展，艾滋病病人拥有了多层次的医疗保障体系。
2.艾滋病病人参加医疗保险的现状
（1）调查对象基本情况。调查了7个省份2432名HIV感染者/病人，其中，男性1918人（占78.9%）；年龄18～40岁的1376人（占56.6%），大于61岁的157人（占6.5%）；有孩子的1262人（占51.9%）；艾滋病确诊时间在1998年以前的17人（占0.7%），2006年以后的2023人（占83.2%）；感染途径为男男性传播的964人（占39.6%），异性性行为761人（占31.3%），输血/采供血384人（占15.8%），注射毒品222人（占9.1%）；小学文化及以下656人（占27.0%），初中、高中1154人（占47.5%），大学及以上622人（占25.6%）；居住地为农村地区的900人（占37.0%），小型城市586人（占24.1%），大中型城市946人（占38.9%）。（2）HIV感染者/病人的医疗保障情况。在2432名HIV感染者/病人中，2191人（占90.1%）参加了基本医疗保险，74人（占3.0%）参加了商业保险，两者都参加的129人（占5.3%）。没有参加医疗保险的仅241人（占9.9%）。单因素统计检验发现：不同年龄、文化、居住地和感染途径的艾滋病病人参加医疗保险的差异有统计学意义，年龄大、文化程度高和居住在大中型城市的感染者/病人参加医保的比例高，因输血/采供血感染的病人参加医保的比例最高，因注射吸毒感染的病人参加医保的比例最低；不同性别、疾病进程、确诊年限和有无孩子的病人参加医疗保险的差异无统计学意义（见附表）。
3.艾滋病防治人员对艾滋病医疗保障问题的认识
（1）调查对象基本情况。调查了30个省份的184个艾滋病防治机构，每个机构调查1名领导或工作人员，共184人；其中，从事防艾工作超过10年的97人（占52.7%）；卫生行政部门33人（占17.9%），业务技术机构（如定点医疗机构、疾控中心、妇幼保健院）151人（占82.1%）；省级机构109人（占59.2%），市级48人，县级27人；本科及以上学历168人（占91.3%），大专及中专以下16人（占8.7%）；40岁以上131人（占71.2%），30岁以下5人（占2.7%）；高级职称112人（占60.9%），初级职称31人（占16.8%）；属于艾滋病流行第一、二、三类地区的分别为77人、72人、35人。（2）对艾滋病医疗保险问题严重程度的认识。184名防治人员均认为，艾滋病病人的医疗服务费用报销困难，因病致贫现象突出。这一问题的严重程度为6.20分，在目前艾滋病防治工作存在的十大问题中位列第6位；艾滋病流行三类地区的打分分别为5.84分、6.40分和6.54分，差异无统计学意义（F=1.300，我国艾滋病医疗保障制度的现状与变革\徐鹏等P=0.275）；省市县三级机构的打分分别为6.34分、6.45分和5.15分，差异无统计学意义（F=2.660，P=0.073）。这表明，对这一问题严重程度的认识是基本一致的，不仅在全国整体层面上突出，也被各类地区和机构的工作人员普遍关注。
三、讨论
1.我国艾滋病医疗保障制度的变迁特征
我国艾滋病医疗保障制度的主要特征表现为：发展迅速、亟需完善。（1）发展迅速表现在用时短。1998年，我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2000年开始关注艾滋病医疗保障，目前已形成多层次体系，从公平参保理念的确立到体系的建立不到20年。（2）亟需完善的特征表现为问题突出，影响了政策效果。例如，医保政策存在细节不明确、内容不具体、条款不兼容等问题[8]。
2.艾滋病医疗保障制度存在的主要问题
（1）报销范围局限、报销对象狭窄、报销比例过低。“报销范围局限”体现在只能报销抗病毒治疗的部分费用和部分机会性感染疾病的治疗费，治疗前的检查费和毒副反应处理费在有些地区不能报销。“报销对象狭窄”是指“因吸毒、性传播疾病等发生的医疗费用，基本医疗保险不予支付费用”，而在HIV感染者中，因吸毒、商业性行为感染的比例很高，其中吸毒占28.4%[9]，如果严格按这一规定执行，很多艾滋病病人不能在现行的医保制度下报销。“报销比例过低”表现为艾滋病治疗费用较高，而报销比例和封顶线相对较低，不能完全解决艾滋病病人家庭因病致贫的问题。（2）部分报销方式会泄露隐私，艾滋病病人不敢报销。有些地方的医疗报销尚未实行即时结付，报销程序比较复杂。例如，病人在就诊后须带病历等证明材料到指定机构审核后才能报销，甚至要与病人所在的社区验证，报销情况还需公示。虽然有些是必需的工作程序，但比较繁琐，也容易泄露艾滋病病人的隐私，导致艾滋病病人不敢报销。（3）艾滋病相关疾病的治疗费用高昂，可能对医保体系造成一定的冲击。随着艾滋病病人治疗人数的增加（每年新增数万人）和住院治疗费用居高不下（次均费用高且住院次数多），用于艾滋病治疗的经费越来越高。例如某经济欠发达地区，机会性感染的次均住院费用达6231元，高于当地居民的次均住院费用，可能给医保体系的运转造成风险[10]。（4）部分艾滋病病人不愿意参加医疗保险。从整体上看，HIV感染者/病人参加医保的比例较高，超过90%，但仍有部分没有参加。例如，年轻、文化水平低、居住在农村和注射吸毒感染的艾滋病病人比较不愿意参加医疗保险。（5）艾滋病难以纳入商业医疗保险。2009年10月以前，商业保险公司将艾滋病列为免责“,不承担保险责任”。鉴于各方的强烈反应和可能带来的法律纠纷，中国保险行业协会推出《人身保险产品条款部分条目示范写法》，在不承担给付身故保险金的责任中，删除“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”。但这种规定是在外界压力下的应对策略和自我保护，并没有改变商业保险对艾滋病的认识，对保险产品的相关研究没有突破性进展。艾滋病防治体系和商业保险的合作机制远未形成，艾滋病病人短期内还难以参加商业医保。
3.完善艾滋病医疗保障制度的思路
（1）广泛宣传公平参加医疗保险和平等报销的理念。作为国民的一部分，艾滋病病人与其他正常人一样，有权参加医疗保险并享受相关权益。政策分析显示，艾滋病相关医疗费用纳入基本医疗保险不存在政策上的障碍。（2）医保部门应修改限制性条款。根据国家法律法规，艾滋病相关医疗费用纳入医疗保险报销并无政策障碍，各地医保部门应依据国家政策，修改不给艾滋病病人报销或限制报销内容的条款，在保护病人隐私的条件下，形成具体的报销模式，保障感染者/病人的医保权益。从实践情况看，我国局部地区已尝试将艾滋病抗病毒治疗费用纳入医保报销范围。例如，一些地区的新农合统筹基金为农村艾滋病人的治疗费用进行报销，在运行过程中，没有出现因为纳入艾滋病病人治疗费用而造成新农合基金运转困难的情况，从而为城镇医保政策调整提供了实践基础。此外，可以通过试点的方式，不断完善政策的细节。（3）合理设置报销比例。分析一般职工、居民和艾滋病病人的参保情况，在计算门诊、住院频次和费用的基础上，测算出各类医保基金的承受能力，合理设定艾滋病病人门诊和住院费用的报销比例、起付线和封顶线。（4）控制艾滋病医疗费用的过快增长。对艾滋病重症机会性感染疾病和常见毒副反应，应以临床路径的方式，规范治疗流程，进行必要的转诊，合理拉开不同级别医院的起付线和报销比例的差距，实行按病种付费控制费用过快增长，减小对医保基金的冲击。（5）鼓励商业医疗保险加入艾滋病医保体系。随着保险精算数据的丰富，可以测算出高危人群和一般人群的感染风险，通过调整保险费用，把艾滋病纳入商业保险。而且，鉴于各类人群对此类产品的需求和保险市场竞争非常激烈，为开拓市场和突出亮点，商业保险也有动力参与艾滋病保险。从长远看，艾滋病保险将会成为商业保险最具发展前景的产品。（6）保护艾滋病病人的隐私。在报销过程中，凡接触病人病历资料的机构和工作人员都需遵守相关法律法规，不得泄露病人隐私；在审核和公示过程中，可以采取必要的技术处理，避免泄露隐私。
作者：徐鹏 韩琳 陈婉莹 琚腊红 马丽萍 吕繁 单位：中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心 甘肃省人民医院
