1、HPV与乳腺癌
HPV是一类特异性感染人皮肤和黏膜的病毒，其结构为双链闭合环状DNA病毒，无包膜，根据其基因组编码功能分为早期区（E）、晚期区（L）和长控制区（LCR），早期区编码E1~E7蛋白，晚期编码L1、L2蛋白。目前已发现的HPV亚型超过120种，其中有80种基因型被鉴定。HPV6、11、42、43、44与性传播疾病有关，属低危型，一般不诱发癌变；HPV16、18、31、33、35、39，45、51、52、56、58属高危型，可诱发癌变。HPV感染人体可能导致皮肤寻常疣、尖锐湿疣、扁平疣、口腔和喉的乳头状瘤、以及肛门及生殖器恶性肿瘤等，而近年来研究已证实，HPV16、HPV18感染与宫颈癌发生的相关性[1]。HPV感染在恶性肿瘤发生主要是通过整合到宿主DNA致病的，HPV整合后导致E2基因序列中断，使E6、E7蛋白表达增强；HPV还可整合至抑癌基因pRB位点，使pRB基因功能失活而致癌；HPVE2整合到宿主细胞，可调节人端粒酶逆转录酶（humantelomerasereversetranscriptase，hTERT）的转录，激活端粒酶，导致细胞的永生化和恶性转化。目前有较多研究结果支持HPV感染与乳腺癌发生有关。Simoes等[1]对29个原始研究进行系统回顾和Meta分析发现，乳腺癌患者HPV感染为23.0%，而对照组只有12.9%；该研究还发现欧洲地区HPV感染率（13.4%）明显低于北美地区和澳大利亚的感染率（42.9%）。Li等[2]通过Meta分析发现，人乳腺癌中检测到的HPV亚型有HPV6、11、16、18、31、33、35、45和HPV51，其中最常见的亚型是HPV33、18、16和HPV35。亚洲地区HPV感染为32.42%，欧洲地区是12.91%。DeLeon等[3]检测墨西哥地区乳腺癌HPV感染率发现，HPV感染率为29.4%，其中66%是HPV16感染，20%为HPV18。Antonsson等[4]用PCR检测54例新鲜冷冻乳腺癌组织发现较高的HPV感染率（50%），并且全部为HPV18。但也有不少研究结果不支持两者相关性，Aguayo等[5]用PCR、反向斑点杂交和焦磷酸测序等方法分析发现，HPV在乳腺癌中感染率很低，不足以导致乳腺癌的发生。Herrera-Romano等[6]检测墨西哥地区乳腺癌未发现有HPV感染。Chang等[7]采用实时荧光定量PCR和原位杂交方法检测乳腺癌和良性乳腺肿瘤的HPV6、11、16、18的E6、E7基因，乳腺癌中未检测到HPV，只在3例（10%）良性叶状肿瘤中检测到HPV。Hedau等[8]采用常规PCR和高敏感性的实时定量PCR方法检测印度地区乳腺癌组织及血液标本均未检测到HPV序列。有研究者试图通过敏感性更高的方法或改进方法来提高对HPV检测的敏感性。任占平等[9-10]通过用引物介导的原位标记和普通原位杂交检测乳腺癌组织中HPV感染率，发现引物介导的原位标记技术通过引物的信号放大作用，检测的敏感性和特异性明显提高。Nio等[11]的1例乳腺淋巴上皮癌的病例报告中，原位杂交技术检测癌细胞发现HPV阳性信号，但PCR却未能检测到HPV。Baltzell等[12]采用原位杂交和原位PCR方法检测70例乳腺癌标本的高危型HPV，发现两种方法HPV感染率均较低（5.7%、2.9%），相同情况下原位杂交方法检测HPV的感染率更高些。目前关于HPV感染与乳腺癌发生相关性仍有争议，仍未获得强有力的证据支持两者相关性，其可能的原因有：①样本量不一，部分研究样本量太小；②组织处理，由于HPV在固定包埋的过程中可能被毁坏，因此新鲜组织会比石蜡包埋标本中含有更多的HPV；③假阴性或假阳性，HPV检测方法的敏感性不同以及操作过程中可能出现的污染，会导致假阴性或假阳性结果出现；④地域的差别，由于地理区域的差别所造成的人口统计学特点以及遗传学背景不同引起各个区域的检出率高低不等，检测的HPV亚型也有所差异；⑤合并感染，除HPV感染外，在乳腺癌中可能还有其他病毒感染存在。
2、EBV与乳腺癌
EB病毒是一种人DNA疱疹病毒，于1964年首次由Epstein和Barr从非洲儿童Burkitt淋巴瘤细胞分离出来。其基因组编码约100种蛋白，EBV潜伏感染时病毒基因编码6个核抗原（EBNA-l、EBNA-2、EBNA-3a、EBNA-3b、EBNA-3c和EBNA-4）、3个潜伏膜蛋白（LMP-1、LMP-2a和LMP-2b）和2个小分子RNA（EBER-1、EBER-2）。EBNA-1是细胞转化必需的，与病毒基因复制和稳定性有关，在潜伏感染时也有表达。EBNA-2、EBNA-3a、EBNA-3b、EBNA-3c与B细胞转化有关。EBNA-4又称主导蛋白（LP），通过与p53、Rb蛋白结合，并与EBNA-2协同诱导细胞周期素D2（CyclinD2），使B细胞永生化。LMP-1基因是目前唯一证实的EBV恶性转化基因，能诱导B细胞恶性转化，并在病毒的复制中发挥重要的作用。EBV通常不整合至宿主DNA，能与宿主染色体同步复制，通过编码蛋白促进细胞恶性转化导致肿瘤发生。文献报道EBV感染与多种肿瘤发生有关，特别是鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤及伯基特淋巴瘤等，一些良性病变如传染性单核细胞增多症也与EBV感染有关。自从1995年最先报道了EBV与乳腺癌的相关性之后，近年来有很多来自不同国家地区的关于EBV与乳腺癌相关性的研究报道，有不少研究结果支持两者相关性。Mazouni等[13]研究采用实时定量PCR方法检测法国乳腺癌病例EBVDNA阳性率为33.2%。Glenn等[14]采用PCR方法检测澳大利亚浸润性乳腺癌的EBV序列阳性率为68%。Zekri等[15]采用免疫组化、原位杂交、PCR等方法检测埃及和伊拉克女性乳腺癌组织的EBV阳性率分别为45%和28%，而正常乳腺组织未检出EBV。Hachana等[16]采用PCR方法检测突尼斯乳腺癌EBVDNA阳性率为27%。He等[17]检测中国女性乳腺癌患者血清抗EBV病毒衣壳抗原（VCA）和EBNA-1的IgA和IgG，结果显示VCA的IgA水平与乳腺癌危险度相关，而IgG与乳腺癌不相关。Mohammadizadeh等[18]通过免疫组化方法检测伊朗浸润性乳腺癌与癌旁正常乳腺组织的EBVLMP-1蛋白表达，发现LMP-1在乳腺癌表达率为7.5%，而正常乳腺组织无LMP-1表达。Huo等[19]的一项meta分析回顾24项原始研究（包括1535样本）发现29.32%的乳腺癌患者EBV阳性，而且发现亚洲地区EBV感染率最高，而美国最低。但仍有部分研究不支持两者存在相关性。Kadivar等[20]采用免疫组化和PCR方法检测伊朗乳腺癌和良性乳腺病变的EBV感染率，结果显示，所有乳腺癌和良性病变均未检测出EBV。Baltzell等[21]采用原位分子方法检测EBV感染研究认为，EB病毒不太可能在大多数类型的乳腺癌的具有致病作用。Joshi等[22]系统回顾分析了30项EBV与乳腺癌相关性研究，主要分析他们采用的方法、样本量以及EBV阳性比例等，结果显示这些数据仍不能证明EBV与乳腺癌相关。这些研究得出不同的EBV感染率的原因很多，包括样本量和检测方法不同。PCR和原位杂交，与免疫组化相比更准确些。而且这些研究所检测的EBV靶蛋白也不同。另一个重要因素似乎是受EBV感染流行的影响，因为感染的患病率在世界各地的不同。多数研究结果显示，EBV感染与乳腺癌的关系仍未明确，还应该在这方面进行更深入的研究。例如血清学研究明确新发乳腺癌病例的EBV暴露情况，同时检测血清学阳性病例的EBV相关标志以帮助明确EBV与乳腺癌的关系。
3、MMTV与乳腺癌
高通量筛查小鼠乳腺肿瘤的MMTV插入位点发现一系列位点，包括Wnt、Fgf、Fgfr、Rspo和Pdgfr基因家族，部分位点直接参与人乳腺癌发生或至少出现失调，并与很多肿瘤参数相关。早在20世纪70年代，有研究报道在人类乳汁或乳腺癌细胞中存在MMTV样病毒颗粒和乳腺癌组织中检测出MMTV样病毒（MMTV-likevirus，MMTV-LV）抗原免疫反应，然而目前关于MMTV是人乳腺癌病因的假说仅得到少数病毒学家和临床医生的支持[23]。直到20世纪90年代，通过PCR检测明确人乳腺癌组织中存在MMTV样DNA序列。越来越多的病例对照研究以评估MMTV-LV感染与人类乳腺癌的发生的相关性，但研究的样本来自不同国家地区，MMTV-LV序列检出率高低不等，部分地区的研究未检出MMTV-LV序列[24]。Wang等[25]的一项最新的关于人乳腺癌MMTV-LV的Meta分析中，22项研究的MMTV-LV的乳腺癌组织的检出率为0%~78%，总的MMTV-LV检出率为37.0%。在亚组分析中，西方国家和非洲组MMTV-LV的检出率为40%，比亚洲组（8.5%）明显高。不同国家地区不同检出率明显差异的原因可能有：①MMTV-LV序列检测的技术不同，研究采用的技术主要包括PCR、巢式PCR等，不同技术其敏感性不同；②乳腺癌活检标本获取的DNA的质量；③不同品种小鼠的地域分布特点，研究发现，在人乳腺癌患病率较高的地区（西欧、美国等），Musdomes-ticus的流行率也较高，Musdomesticus这种小鼠比M.musculus携带更多的外源性MMTV和更多的内源性MMTV位点[26]。Pogo等[27]研究发现，炎症型乳腺癌病例MMTV-LV检出率非常高（71%），而非炎症型只有40%。Melana等[28]研究发现，妊娠期乳腺癌患者MMTV-LV序列检出也比散发病例高，其原因可能是MMTV-LV的长末端重复序列（longterminalrepeats，LTR）存在激素反应元件，而妊娠期激素水平较高，MMTV-LV病毒量也随之增多，更易诱发乳腺癌。尽管有大量阳性结果，但仍然没有充分证据证明女性乳腺癌是MMTV直接导致的，最关键的原因是PCR或巢式PCR都是检测病毒DNA的存在，而人体内病毒量与小鼠相比水平很低，可能是污染导致的假阳性，或者是引物选择或技术问题。但部分学者认为实验过程中严格遵循操作规程，排除各种可能污染来源[29-30]。
4、其他病毒与乳腺癌
除了前面提到的3种病毒之外，文献报道的与乳腺癌相关的病毒还有很多，如人巨细胞病毒（Humancytomegalovirus，HCMV）[31-32]、牛白血病病毒（Bovineleukemiavirus，BLV）[33]、麻疹病毒（MeaslesVirus，MV）[34]等。相关研究采用免疫组化、PCR等方法证实了乳腺癌组织中存在相关的病毒蛋白和病毒DNA，但同样地，也有研究表明乳腺癌组织未检测出相应的病毒。不同实验室间的结果差异可能与组织处理过程、样本大小、PCR引物设计、标本采集部位的不同有关，类似研究相对较少，今后还应进一步研究以明确。
5、小结
乳腺癌与病毒感染的相关性已被国内外学者深入研究多年，虽然尚不能得出一致性结果，但目前现有的研究也不能排除病毒感染是乳腺癌发生的一个高危因素，因此仍有必要进行更加深入的研究，采用更加特异、更加敏感的检测方法，综合不同地区、不同病理类型的乳腺癌的大样本研究，并严格遵守操作规程以最大可能避免污染。一旦证实了病毒在乳腺癌发生的相关性，将对乳腺癌预防和选择治疗方案有重要意义。
作者：张莹 任占平 单位：广西壮族自治区柳州市人民医院病理科
