摘要：导师熊墨年教授对恶性肿瘤主要治疗方法是益气清毒，治疗癌性疼痛经验丰富。临证时，根据邪性祛邪止痛、辨正虚性质以补荣止痛；辨肿瘤及病位选药；适时适量用止痛霸药；逐步祛除引起疼痛的寒湿、痰、毒、瘀，逐步纠正正虚，不追求速效，必要时可与其它中医外治法联用。
关键词：恶性肿瘤；癌痛；中医治疗
中图分类号：Ｒ２４９ 文献标志码：Ａ 文章编号：１０００１７１９（２０１６）０３０４７２０３
疼痛是恶性肿瘤的一个常见症状和主要痛苦，如何有效止痛，与肿瘤患者的生存质量密切相关。中西医治疗癌痛各有所长，西医除了通过抑杀癌细胞、缩小瘤体治病本身止痛外，其它药物的止痛思路是直接抑制疼痛感觉的形成和阻滞痛觉传导，但不良反应很多，以二便排便障碍最常见。中医药治疗癌痛遵循“不荣则痛，荣则不痛”的中医疼痛病机观，通过辨证扶正祛邪为基本治则，杂以活血化瘀、行气解郁、温经通络、化痰散结等法以止痛［１］；与西医药相比有一定优势。导师熊墨年教授是国家级名老中医、国家中管局恶性肿瘤肿瘤中医“益气清毒”重点研究室主任，中国中医科学院博士后指导导师，“益气清毒”法治疗肿瘤创始人。导师以益气清毒法治疗恶性肿瘤，“益气”即强调恶性肿瘤治疗过程中扶正以益气为主，以四君子汤为主补益中焦之气；“清毒”即强调恶性肿瘤治疗过程中祛邪以清毒为主，以半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根为基本药组。在益气清毒主要治则之下，对兼具癌痛者积极进行止痛治疗，导师癌痛治疗效果良好，兹总结与同行共享。
１辨邪性祛邪止痛、辨正虚性质以补荣止痛
既然癌痛基本病机是不通则痛、不荣则痛，不通多由邪实阻滞，不荣多由正虚失养，治疗癌痛的第一思维点就应该是辨清邪性祛邪止痛、辨清正虚性质以补虚止痛。
１.１热毒郁结型癌痛
热毒郁结型癌痛辨证要点：多为闷痛、灼痛，口干、口气重，多汗，大便干，小便黄，舌质红，苔干或黄或黄腻，脉数，或滑。治则治法：益气清热毒、化痰消积、通络止痛。常用药物：益气药物常选太子参、生白术、南北沙参、玉竹、知母、玄参、天花粉、芦根、生地、白茅根等；清热毒常选升麻、柴胡、金银花、野菊花、连翘、山豆根、黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草、金荞麦、重楼、山慈菇、山海螺、栀子、青蒿、大黄、蒲公英、夏枯草等；化痰消积常选用胆南星、郁金、瓜蒌皮、竹茹、天竺黄、竹沥、半夏、白附子、莱菔子、荔核、厚朴、槟榔、瓦楞子、白僵蚕、白芥子、茯苓等。通络止痛常用络石藤、鸡血藤、延胡索、土元、全蝎、地龙、威灵仙、桂枝等。
１.２寒湿凝滞型癌痛
寒湿凝滞型癌痛辨证要点：多为紧痛、凉痛，受冷易加重，口不干、口淡，汗少，大便溏稀，小便清，舌质淡或淡黯，苔白或白腻或水滑；脉偏缓。治则治法：益气健中、散寒祛湿、清毒抑癌、通络止痛。常用药物：益气健中常选人参、党参、白术、黄芪、鸡内金、炙甘草、白芍等；散寒祛湿常选茯苓、生姜、高良姜、法半夏、花椒、小茴香、藿香、砂仁、吴茱萸等；清毒抑癌常选半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英等；通络止痛常选当归、桂枝、海风藤、威灵仙、土元、乳香、没药、细辛、川芎、川乌。
１.３气滞血瘀型癌痛
气滞血瘀型癌痛辨证要点：多为胀痛、刺痛，生气则加重，夜间口干，舌质黯、舌底脉络紫黯或迂曲，脉弦。治则治法：益气清毒、行气活血、解郁止痛。常用药物：益气清毒以四君子汤＋半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根加减；行气活血常选陈皮、枳实、月季花，当归、莪术、三棱、桃仁、三七、川芎、丹参、鸡血藤等；解郁止痛常选合欢皮、合欢花、香附、八月札、玫瑰花、柴胡、刺蒺藜、远志、乳香、没药、延胡索等。
１.４痰浊瘀阻型癌痛
痰浊瘀阻以痰、瘀为主要证候特点，可以是初始就形成的独立证型，更多的是寒湿凝滞兼夹气滞血瘀的进一步发展，与后二者比较，其邪更有形，其辨证要点：多为闷痛，也可见刺痛、胀痛，咳痰，或不咳痰（这类患者痰浊被瘀积限制与某处，虽无咳痰，其实痰瘀更甚），舌质黯苔厚腻，舌体胖大，舌边有齿痕，脉滑或结代或细弦。治则治法：涤痰化瘀、益气清毒、通络止痛。常用药物：涤痰化瘀常用白芥子、天南星、浙贝母、半夏、鳖甲、三七、桃仁、大黄、桂枝、茯苓、厚朴、枳实等，也可用血府逐疲汤或少腹逐疲汤和半夏天麻白术汤或导痰汤加减；益气清毒、通络止痛见上文。
１.５正虚型癌痛
维持生命、健康的人体正气是一体的，合而言之是正气，分而言之是气、血、阴、阳、津液、精，正虚型癌痛以气阴两虚、气阳失养、气血亏虚型为常见。气虚为主，多以隐痛为主，喜按压，兼阴虚者喜饮，皮肤干燥，口干舌燥，五心烦热，舌质红苔少，脉细数；兼阳虚者，怕冷，舌质淡，脉缓；兼血虚者，面色淡白会萎黄，唇白、指白、鱼际白，舌质淡，脉细或软。治则治法：益气清毒、补虚活络止痛。兼阴虚者，以增液汤及青蒿汤加减滋阴清热，兼阳虚者，酌情使用仙茅、干姜、巴戟天、肉苁蓉、鹿角胶等，兼血虚者，以四物汤或人参养荣汤加减。活络止痛常选用秦艽、鸡血藤、全蝎、当归、没药、延胡索、三七等。
２辨病位及具体肿瘤选药止癌痛
无论正虚程度如何，恶性肿瘤的疼痛一定有邪实作祟成分，且恶性肿瘤及疼痛有主要脏腑或部位分野，所以选药要考虑把致痛之邪导出，要考虑药物归经，以便更好作用于病位。病在上焦者从上从表祛邪，病在中焦者要畅通中焦，偏于从下祛邪，病在下焦者从下祛邪，病在肌表、三阳经者从表祛邪。肺癌或者其它胸部癌痛者，常用七叶一枝花，薤白、瓜蒌、南星、半夏、川乌，夏枯草、桃仁、红花、金银花、枳壳、补骨脂、秦艽等［２］。胃癌疼痛者主选延胡索、木香、厚朴、全蝎、砂仁、陈皮、甘草、苏梗、半夏、血竭、瓦楞子、三棱、莪术等［３－５］。肝胆癌痛或痛及胁部者，早期以肝郁气滞型；选用白芍、甘草、柴胡、香附、郁金、川楝子、枳壳、乌药、郁金、八月扎等；中期以气滞血瘀为主的，常用川芍、桃仁、丹皮、五灵脂、当归、赤芍、川楝子、甘草、乌药、延胡索、生蒲黄、枳壳等；晚期多以痰瘀、湿浊互结，常用炙鳌甲、青蒿、黄芪、柴胡、鼠妇、赤芍、厚朴、丹皮、半夏、人参、蝥虫、茵陈、山桅、大腹皮、延胡索、乌药等［６］。导师益气清毒法和胰腺癌疼痛的治疗思路与孙桂芝教授有异曲同工之妙，首先以四君子汤加减益气使止痛治疗有基础。胰腺癌疼痛主要源于肿瘤压迫与胰酶侵蚀两方面，对于肿瘤压迫疼痛，多以散结止痛为主，通常以半枝莲、藤梨根、白花蛇舌草、半边莲、蜂房、鳖甲等中药清热毒、软坚散结，佐以小剂量荜拔、细辛、吴茱萸加强辛通散结、通络止痛；而对胰酶侵蚀组织、神经，则须以“通腑”泄酶为法，多用延胡索、川楝子、柴胡、香附、乌药、莪术等药行气通腑，伴有梗阻性黄疸时，则更须加用茵陈、金钱草、虎杖等通腑退黄［７］。大肠癌疼痛多选用乌药、大黄、红藤、甘草、茯苓等。泌尿系癌痛或妇科癌痛，常用小茴香、茯苓、荔枝核、香橼、益母草、土茯苓、乌药、制附子、肉苁蓉、桂枝等。骨肿瘤疼痛者，淫羊藿、细辛、桂枝、威灵仙、川断、巴戟、冤丝子、补骨脂、骨碎补、肉苁蓉；颈项部痛选葛根、羌活；肩臂痛用桑枝、姜黄；上肢痛选羌活、桑枝；下肢痛痛选独活、秦艽；背脊痛用桂枝、狗脊、威灵仙；腰痛用牛膝、川断，尾骼痛用牛膝、马钱子［８］。
３适时适量用止痛霸药
所谓止痛霸药就是止痛效果强、用量大，或毒性大的药物［９］。对于一般药物、一般剂量无法获效，又确实需要应用中药解决疼痛问题的，导师会适时适量使用。譬如，热毒型淋巴瘤的疼痛，金银花用到１２０ｇ；胃癌疼痛者，甘草用至３０ｇ，肝癌疼痛者鳖甲用至１００ｇ，白芍用至１００ｇ等。但导师主张点到为止，久用大剂量止痛药不良反应有时也很显著。
４不强求速效止痛
导师认为，中医药治疗疼痛的主要机理和优势是逐步祛除引起疼痛的寒湿、痰、毒、瘀，逐步纠正正虚，这是一个相对较缓慢的过程，次要和直接机理是应用可以直接止痛的中药，但这类中药不良反应巨大，如果追求速效，就会不得不增加后者用量，往往导致比西药更大的不良反应。因此，必要时可与药物敷贴、针灸、穴位注射等［１０－１２］外治法联用，或于西药联用，得消除了致痛病理因素后，在逐步减少、撤除西药争取止痛质量最佳化。
参考文献
［１］杜业勤，王庆全，哈木拉提•吾甫尔中药内服方治疗癌性疼痛用药规律分析［Ｊ］．辽宁中医杂志，２０１２，３９（７）：１３３０－１３３２．
［２］王文学．中医药治疗肺癌疼痛９９例［Ｊ］．浙江中西医结合杂志，２０００，１０（１０）：５９９．
［３］李发杰，侯维琪，盆玉江．胃癌止痛散治疗胃癌疼痛１００例［Ｊ］．山东中医杂志，１９９４，１３（１０）：４４３．
［４］张洪玉．胃癌疼痛验方［Ｊ］．中国民间疗法，２００７，１５（２）：６１．
［５］陈孝明．抑癌散等治疗晚期胃癌疼痛三例［Ｄ］．福州：福建中医院，１９８７．
［６］张宗岐．肝癌疼痛的中医治疗［Ｊ］．中医杂志，１９９４，３５（１０）：６２４－６２５．
［７］何立丽，孙桂芝．孙桂芝治疗胰腺癌经验［Ｊ］．辽宁中医杂志，２０１０，３７（７）：１２１５－１２１６．
［８］黄智芬，林苏．骨转移瘤疼痛的治疗［Ｊ］．中医杂志，１９９４，３５（１０）：６２５．
［９］吴国营．中医治疗癌性疼痛的方药选择［Ｊ］．湖北中医杂，２００２，２４（８）：３６－３７．
［１０］胡怀强，李杰．癌痛膏外敷治疗肝癌疼痛４６例［Ｊ］．中医外治杂志，１９９８，７（２）：１８．
［１１］何子强．肝癌疼痛中医外治法［Ｊ］．中医外治杂志，１９９５，４（１）：２７－２９．
［１２］石晓晨．中医药治疗肝癌疼痛研究进展［Ｊ］．河南中医，２０１４，３４（１１）：２１３０－２１３３．
作者：梁启军 刘丹 熊墨年 熊林楷 单位：中国中医科学院博士后流动站 江西中医药大学附属医院肺病科 江西省中医药研究院 江西省肿瘤医院
