【摘要】目的探讨球后麻醉、结膜下麻醉及表面麻醉对眼底血液动力学的影响，比较３种麻醉方式在白内障手术中的应用。方法５７例行白内障摘除及人工晶体植入术的老年性白内障患者，随机分为３组，其中１９例行球后麻醉（球后麻醉组），２０例行结膜下麻醉（结膜下麻醉组），１８例行表面麻醉（表面麻醉组），采用彩色多普勒超声检测３组患者麻醉前后眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速峰值和舒张末期流速。结果球后麻醉组眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速峰值和舒张末期流速显著降低，术后各流速逐渐恢复。结膜下麻醉及表面麻醉组各血流参数无明显变化。结论彩色多普勒超声检测为眼底血流动力学异常的诊治提供了客观依据。结膜下麻醉及表面麻醉对眼底血流动力学无明显影响，优于球后麻醉。
【关键词】彩色多普勒成像；血流动力学；麻醉；白内障手术
白内障手术常用的麻醉方式有表面麻醉、结膜下麻醉及球后麻醉。在２０世纪８０年代，球后麻醉是眼科手术最常见的麻醉形式。近年来，随着白内障手术技术及设备的改进，手术时间显著缩短，对麻醉时间及深度的要求均明显降低，使结膜下麻醉、表面麻醉得到越来越广泛的应用。然而，不同局部麻醉方式对于眼底血流动力学的影响，目前尚缺乏相关研究。彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）是在Ｂ型灰阶成像技术的基础上，用彩色多普勒显示血流速度及方向，以频谱多普勒作血流的定量分析。ＣＤＦＩ技术是一种非侵入性、可重复、快速、简便的检查方法，可以对患者进行连续的动态观察，且不受视力及屈光间质混浊的影响；同时，它能提供其他所有影像检查技术所测不到的血流动力学资料；对眼部血管性疾病的诊断及鉴别具有重要价值［１－２］。１９８９年，Ｅｒｉｃｋｓｏｎ等首先将ＣＤＦＩ技术应用于眼动脉血流分析，此后该技术迅速发展，越来越多的应用于各种眼部疾病的分析研究。本研究应用彩色多普勒血流显像技术定量分析白内障手术球后麻醉、结膜下麻醉及表面麻醉的球后血流动力学资料，比较３种麻醉方式对眼底血流的影响。
１资料与方法
１．１一般资料选择２０１４年５～７月在本院确诊的老年性白内障患者５７例，年龄５６～９１岁，其中男２８例，女２９例。随机分为３组，１９例行表面麻醉（表面麻醉组），术前滴奥布卡因眼液；２０例行结膜下麻醉（结膜下麻醉组），术前结膜下注射利多卡因１．５ｍＬ；１８例行球后麻醉（球后麻醉组），术前球后注射利多卡因１．５ｍＬ。Ａ超检查眼轴长度范围２１．５～２６．０ｍｍ。排除存在影响眼部血液循环系统疾病的患者，如高血压、糖尿病等。３组患者在性别、年龄、眼轴长度等方面差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。所有患者均行单眼白内障摘除及人工晶体植入术。１．２方法采用ＧＥ公司生产的ＶＩＶＩＤＩ彩色多普勒超声诊断仪，探头频率１０ＭＨｚ，患者仰卧，双眼注视正前方，轻闭双眼，涂少量耦合剂，探头轻置于上睑。依次检测二维超声、彩色血流显像及血流频谱。眼动脉（ＯＡ）为球后壁１．５～２．５ｃｍ处横过视神经粗大血流信号，选择与取样线相平行的节段进行取样；视网膜中央动脉（ＣＲＡ）为球后三角视神经低回声区内的彩色血流带，穿过视盘分布于视网膜，取样点位于球后０．２～０．３ｃｍ；睫状后短动脉（ｓＰＣＡ）为围绕着视网膜中央动静脉的多个红色血流信号，取样点在球壁后０．３～０．５ｃｍ，鼻侧或颞侧均可；将取样标志置于有代表性的血流内，即显示血流频谱图及血流参数［３］。为避免误差，手术、麻醉及血流检测分别由同一眼科医师及超声医师完成。麻醉后不压迫眼球。分别检测麻醉前、麻醉后及手术后眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速度峰值（ＰＳＶ）及舒张末期流速（ＥＤＶ）。１．３统计学处理采用ＳＰＳＳ统计软件进行处理，进行正态性检验，方差齐性分析，以ｘ±ｓ表示，比较采用方差分析，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
球后麻醉组麻醉后眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速度峰值、舒张末期流速明显降低，较结膜下麻醉组及表面麻醉组差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。球后麻醉组手术后各流速逐渐恢复。表面麻醉及结膜下麻醉对眼底血流动力学无明显影响。见表１～３。
３讨论
ＣＤＦＩ眼球后血流动力学主要观测指标包括眼动脉、视网膜中央动脉及睫状后短动脉的收缩期流速峰值及舒张末期流速。本研究中球后麻醉组麻醉后视网膜中央动脉、视网膜中央静脉及眼动脉的收缩期血流速度峰值、舒张末期血流速度明显降低，术后各血流参数流速逐渐恢复，表明球后麻醉对眼底血供有明显影响。而结膜下麻醉及表面麻醉对眼底血流动力学无明显影响。球后麻醉是一种经典的麻醉方法，它能很好地止痛、抑制眼球运动且麻醉持续时间长。然而，由于球后麻醉是在非直视下进行，注射针头刺入眼球后方肌圆锥内深度达３ｃｍ，可能引起肌锥内血管及神经损伤，因而存在许多潜在的危险；其发生并发症包括皮下淤血、球后出血、眼球穿孔、缺血性视神经病变、视神经损伤、视网膜血管阻塞、一过性黑蒙，甚至出现呼吸心搏骤停等；此外，注射时患者疼痛、对手术的恐惧及精神紧张均会对手术产生不利影响［４－５］。有报道一些学者曾研究球后麻醉对眼底血流动力学的影响。Ｈｕｌｂｅｒｔ等［６］指出球后麻醉后眼部血流量显著下降。Ｃｏｕｐｌａｎｄ等［７］研究表明球后麻醉后眼部血流量恢复非常缓慢。Ｎｅｔｌａｎｄ等［８］用猴眼建立动物模型，球后注射利多卡因和肾上腺素，彩色多普勒血流显像检测发现视网膜中央动脉及睫状后动脉的血流动力学参数显著降低。多种原因可能导致球后注射后眼底血流动力学参数显著降低。第一，球后注射后由于体积效应，药物占据有限的肌锥腔隙，可对眼球后组织间隙产生机械性压迫，导致眶压升高，造成对球后血管灌注的再挤压，引起血流灌注量减少，从而加重缺血。与Ｈｕｌｂｅｒｔ等［６］结论一致，在本研究中发现，１．５ｍＬ的注射量明显降低了眼底血流动力学参数。第二，有研究表明，球后麻醉可诱导眼内压升高３～４ｍｍＨｇ，这种眼压升高只在注射后持续很短的时间，而在眼压恢复到基线水平时，球后视网膜及睫状体血流灌注仍未得到明显改善。第三，球后麻醉可影响视网膜循环的自身调节。外周血检测证实，注射后麻醉药物在球后组织扩散，部分可进入眼球后血管［９］。有研究者指出，在利多卡因等麻醉药物存在时，缓激肽阻止猪眼睫状动脉的松弛，成为眼血流量持续下降的原因之一［１０］。局麻药物所致的血管收缩作用可能是球后麻醉后引起眼底血流速度变化的重要因素［１０］。相反，表面麻醉及结膜下注射后并没有出现眼底血流速度的降低。由于上述因素基本不存在于表面麻醉及结膜下麻醉后；不会对眼底血管产生压力，不会产生一过性眼压增高，局麻药物扩散进入球后血管速度非常缓慢且药量极少，因而对眼底血流几乎不产生影响。同时，表面麻醉及结膜下麻醉还具有麻醉时疼痛少，药物用量小，安全有效，并发症少的特点［１１］。尽管表面麻醉及结膜下麻醉存在一些局限，如麻醉持续时间较球后阻滞麻醉短，对眼球的制动性欠佳，对术者要求较高等，但作者认为其优于球后麻醉，应作为白内障手术首选的麻醉方式。
作者：何佳 蔡明铭 单位：重庆市第九人民医院
