1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年12月～2014年12月我院收治的12例肝癌患者作为观察组，男7例，女5例，年龄41～69岁，平均（54.86±4.58）岁。入院后，本组患者均经体检、B超、CT、磁共振胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影等检查确诊，其中原发性肝癌8例，肝血管瘤4例，且所有患者均给予完全腹腔镜下左肝外叶切除术。选择我院同期行开腹手术的18例肝癌患者作对照组，男11例，女7例，年龄47～68岁，平均（56.17±4.42）岁，其中原发性肝癌16例，肝血管瘤2例。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理配合
对照组给予常规的开腹术护理配合；观察组实施完全腹腔镜手术全程护理配合，具体过程如下。
1.2.1术前的准备①手术室护士对患者进行术前访视，向患者详细介绍腹腔镜手术的优点、方式、术前需准备事项以及预后等，让患者对手术有大概的了解，消除其疑虑。访视过程中，护士要注意保持良好的态度，尽量将谈话气氛轻松化，有利于患者减轻心理负担，缓解紧张情绪[2]。此外，术前需加强患者的心理干预，尽量消除不良心理的影响因素，如采集一些手术成功的病例进行宣教，帮助患者降低心率、血压、血尿儿茶酚氨含量或减轻应激反应，避免术中因应激反应强烈导致血压升高、大出血等突发问题[3]。②认真评估了解患者的全身状态，准确掌握肿瘤位置、大小、性质、范围，掌握行完全腹腔镜肝脏切除术的适应证，明确病灶切除范围，同时做好术中患者中转开腹手术的准备。③手术前1d，手术室护士主动联系主刀医师，了解手术是否有特殊需求，提前把各种医疗器械、物品准备好。
1.2.2术中配合①巡回护士的配合：接待患者进入手术室之后，巡回护士要热情、有礼地向患者介绍手术医生、护士、室内环境，以消除其陌生感；严格执行手术患者的安全核对制度，认真核对手术信息，确认无误后建立静脉通道，术前30min给予抗生素预防术中感染；指导患者躺上手术床，并摆好手术体位，一般取截石位，头略高，左手内收，放于体侧，右手外展在90°内，绑上安全带固定，两腿分开呈剪刀状；询问患者室温是否适宜，为其铺盖被子保暖；对心理比较紧张的患者，适当给予语言鼓励、握手等心理支持，尽量缓解患者的负性情绪；配合洗手护士现场将腹腔镜各类导线及管道连接并调节好，例如气腹管、光纤、摄像头、超声刀、吸引器、电刀等。打开气腹机的电源，将气腹压力调节为13～15mmHg，术中密切观察气腹机的流速，依实际需求再调节气腹流量、光源亮度、电凝功率等参数；手术过程密切关注手术台物品的供给是否充足，尤其是确保生理盐水的持续供给，另外密切留意手术进程和患者的体征变化，如果发现异常，及时报告医生处理。②器械护士的配合：提前大约20min上台，检查确认各类手术器械、物品是否备齐，组装好器械，且测试确认能正常使用。与巡回护士配合清点台上所有物品，包括器械和敷料。麻醉前，协助手术医生消毒铺巾；手术开始后，配合医生在患者脐下缘作切口，建立气腹，递给对应型号的穿刺套管；手术视野暴露后，及时递给医生钛夹离断动静脉，然后递给阻断线，留意腹腔镜屏幕是否能清晰观察到术野，如有视野模糊，可用碘伏纱球擦拭屏幕；肝门阻断时，告知巡回护士将阻断时间填在护理记录单上。由于肝脏部位血管十分丰富，切除时可能会大量出血且不易止血，护士递送超声刀时也要准备好钛夹，以防出血后能边钳夹边辨认切断，如果病灶处血管超过3mm，及时递给医生hem-o-lock夹、钛夹，以夹闭血管，预防大出血。病灶成功切除分离后，递给无损伤钳抓持切除物，提前准备好标本袋，待医生将脐下的切口扩切后，协助医生取出切除组织，放入标本袋，递给巡回护士妥善保管好。然后利用冲洗管仔细冲洗腹腔，冲洗结束确认腹腔无出血，协助拔除腹腔镜，开放穿刺套管的阀门，排净腹内CO2，在肝断面置入引流管，用以导流。与洗手护士一同清点、确认器械、敷料、缝针等数量，并作常规皮肤消毒后递给医生可吸收缝线，缝合切口，最后敷贴敷料。③洗手护士的配合：术中认真关注手术进展，积极主动配合手术医生及器械护士的工作，时刻关注手术台的清洁度、手术台功能状态、手术物品器械的使用情况，如发现问题，立即处理；术中负责妥善保护切除物，注意不得遗失、污染。
1.2.3术后的护理配合①手术结束后，手术室护士依照腔镜器械清洗流程，对物品进行严格的清洁、消毒处理。术中如有器械、设备有损坏或故障的，做好标记，术后立即报告护士长处理。②手术室护士处理并固定好患者的引流管，为患者摆好舒适体位、穿好衣物、盖好被子等各项基本护理工作。③与病房护士做好交接工作，协助运送患者到病房。④术后1～3d进行回访，了解手术效果及恢复进展，对患者术后的疼痛护理和保健给予指导。
1.3观察指标
比较两组手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、排气时间、住院时间、术后并发症等指标。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件处理相关数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术情况的比较
两组均能成功完成手术，无死亡病例；观察组无中转开腹手术病例。观察组的手术时间为（223±31）min，对照组为（194±65）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术中出血量为（817±665）ml，对照组为（698±542）ml，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组术后并发症的比较
两组患者术后恢复进展均较好，未见术后大出血、高碳酸血症、下肢静脉血栓、胆漏等严重并发症。观察组仅有1例（8.33%）因出现低蛋白血引发腹水，创口愈合延迟；对照组有5例（27.78%）出现低蛋白血症腹水，观察组并发症率低于对照组（P<0.05）。
2.3两组术后恢复情况的比较
观察组的术后下床活动时间、排气时间均显著早于对照组（P<0.05），住院时间也短于对照组（P<0.05）。
3讨论
微创手术是外科领域的一种新型手术方式，其中以腹腔镜技术的应用最为广泛[4]。随着微创概念的普及，再加上高频超声刀的发明，使腹腔镜在腹部手术的临床应用中具有很好的前景[5-6]。相比传统的开腹手术，腹腔镜腹部手术具有创伤小、术后康复快、并发症率低等显著优势，值得临床考虑采用。但腹腔镜手术技术精度高，需配合精密、细致的手术护理，才能提高腹腔镜手术的成功率[7-9]。本研究中观察组12例患者实施完全腹腔镜左肝叶切除术，手术均顺利完成，无病例需中转开腹术，手术时间与术中出血量与开腹术比较无明显差异（P＞0.05），而术后下床活动时间、排气时间及住院时间均显著优于对照组（P<0.05），说明微创手术具有创伤小、恢复快、住院费用低等优点。观察组除了实施常规肝脏切除术的手术室护理外，在护理配合上，还注意了下列几点[10-14]：①该类手术虽为普外科手术，但手术过程复杂，护理配合度要求高，要求器械护士能够熟悉肝脏的解剖结构，掌握手术相关医疗器械的名称及正确用法，确保术中能准确无误地传递医生所需物品，才能缩短手术时间，提高手术效率[7]。在开展此类手术前，我院手术室定期邀请临床经验丰富的外科医生来授课，组织医生、护士积极参与到课堂中，学习肝脏解剖结构，了解各种器械、仪器的工作原理及正确使用方法，熟悉腹腔镜肝脏切除术的护理配合要点以及注意事项，这为临床护理实践打下了牢固的基础，本研究中观察组的手术室巡回护士、洗手护士、器械护士各有职责，术中均能迅速、准确地完成护理配合工作。②术前认真做好访视工作，便于实施健康宣教、评估患者全身状况及了解手术大致情况（包括手术流程、所需器械、所需物品）。访视中需重点关注患者的心理状态，因为过于消极的情绪容易导致术中出现强烈的应激反应，会严重影响手术的顺利开展，由此，访问护士要保持良好的态度，谈话过程中尽量活跃气氛，减缓患者的警戒心和紧张感，建立患者心中的良好印象，增加信任感，有利于手术时增加患者的安全感，减轻患者的应激反应，促进手术顺利进行。③提前准备好超声刀头、CO2气腹机、分离钳、电钩、抓钳及各种型号的钛夹、动脉夹、钉仓等器械物品。术前20min由器械护士、巡回护士联合检查确认各类手术器械、物品是否备齐，摆放固定好腹腔镜系统的各种导线，组装好器械，并测试通过。术中器械护士能够“快、准、巧、稳”地为医生传递所需器械、物品；洗手护士随时关注器械的使用状况，及时清洗或擦拭电刀、超声刀上的血迹；巡回护士密切关注腹压，注意调节CO2气腹机到适宜的参数，调节超声刀的档位或协助调整患者的手术体位，使手术获得无缝隙的护理配合[15]。术中，如有粘连不易分离、术野不清晰、肠管损伤等问题，需立即转为开腹手术。本研究中的观察组患者均未出现上述情况，无患者需中转开腹术。实施完全腹腔镜手术者，易见肩部酸痛、皮下气肿等并发症，其主要原因与护理不到位相关[16]，因此，加强术中护理配合，能够减少术中、术后并发症的发生，改善预后。④术后的护理配合中，一方面要管理好各类仪器、器械，对术中不足之处要加以改进；另一方面配合做好术后患者的基础护理工作和患者交接工作，并在术后1～3d内进入病房进行手术回访，记录好患者术后各方面的状况，必要时给予疼痛护理或术后胃肠恢复指导，以利于患者术后能尽早下床活动和胃肠道功能的恢复，且对缩短住院时间、促进患者早日康复具有积极的意义[17-18]。
综上所述，掌握腹腔镜手术室护理配合流程与特点，能够降低中转开腹手术率，减小创伤，促进患者术后尽快康复。
作者：张理霞 单位：江西省景德镇市第一人民医院手术室
