1资料与方法
1．1一般资料选择DTC术后经131I治疗的患者806例，其中男287例，女519例，年龄10－76岁，平均年龄43岁。病历资料完整，均有明确的术后病理诊断，乳头状癌795例，滤泡状癌11例;无转移者237例，有转移者569例(颈部淋巴结532例，肺32例，骨5例)。1．2治疗与防护1．2．1治疗前准备预约治疗时患者应提供术前颈部超声、手术记录、病理结果，确认属DTC术后131I治疗适应证者，可按要求预约治疗时间。所有患者均应停用左甲状腺素钠片(L－T4)并禁碘饮食4周，在低碘饮食的同时不可忽视禁用含碘药物，如西地碘含片(含碘1．5mg/片)、胺碘酮等。特别要注意3个月内应当避免使用含碘造影剂的CT或X线检查，常规应用的造影剂含碘量高达15g/100ml［4］。治疗前患者伤口愈合良好，完善所需的实验室检查:血清甲状腺功能八项检查(至少包括TSH、TgAb、TG等)，PTH，血常规，肝、肾功及血清离子五项等，育龄妇女需查血清HCG;心电图，颈部超声，甲状腺摄131I率，甲状腺99mTcO4－(北京原子高科有限公司提供)静态显像，可疑肺转移者需胸部CT检查，疑似骨转移患者需全身骨显像。符合治疗条件的患者按要求签署“知情同意书”，经治医生应解答患者及家属提出的所有疑问，直到患者明白和满意并要求患者签字后，方可实施治疗。1．2．2治疗剂量清甲(去残)患者常规给予131I3．7GBq(100mCi);同时存在功能性转移灶者，根据治疗前检查结果，依据转移程度不同给予相应的放射性131I剂量:存在颈部淋巴转移者3．7－5．55GBq(100－150mCi);肺转移者5．55－7．4GBq(150－200mCi);骨转移者7．4－9．25GBq(200－250mCi)以达到同时治疗转移灶的目的。1．2．3给药前准备及给药方法嘱咐患者服用131I(成都中核高通同位素股份有限公司提供)前应禁食4－6h，服用后仍需禁食2h，3日内禁碘以免影响药物吸收。对该治疗有疑虑或对辐射安全的担心引起烦躁、担忧等一些现象的患者，医护人员应积极给予耐心细致的解释疏导;对易恶心，呕吐或晕车等现象的患者，可给予减少这些不良反应的药物来缓解。给药方法:一次口服，将药物咽下后立即用温开水少量多次漱口，并将漱口水咽下，以免口腔沾染。1．2．4辐射防护对DTC患者进行口服131I治疗时，除残余甲状腺及其病灶摄碘外，大量131I从尿液、汗液、唾液中排出，患者是一个开放活动性的强放射源。因此医护人员要做好外照射防护，避免131I对周围环境的污染，确保周围人群安全和环境清洁。对患者进行健康教育，向患者说明治疗隔离期间的注意事项，正确处理排泄物和污物。应强调医务人员的辐射防护意识，减少医护人员来自服131I治疗患者的不必要照射和意外事故。医护人员必须经过放射防护培训，操作中必须遵从操作熟练、准确迅速、安全高效的原则。给患者服药治疗时应采取时间、距离、屏蔽防护措施，如:穿专用辐射防护衣，带防护铅围脖和铅眼镜，佩戴个人计量仪，戴橡胶手套及双重口罩等;其次，强化患者治疗隔离期间管理，谢绝社交活动，避免不必要的公众照射。放射性排泄物和污物收集后无害化处理，减少环境污染;医护人员与患者交谈时保持一定距离，及时了解患者情况并给予合理的处理措施，尽可能做到短时间远距离。提醒患者减少密切接触他人;在服药后1周内，养成良好的卫生习惯，应该经常洗手洗澡，以有效减少皮肤污染。
2结果
806例患者在131I治疗后一周内有11例出现恶心，食欲减退;9例出现失眠，多梦等症状;2例患者治疗后因未按要求含服VitC而出现腮腺肿胀伴痛疼，以上患者经过心理调适和对症处理，一周后症状明显缓解并安全度过治疗隔离期。特别是1例DTC伴双颈部淋巴结、双肺、肾上腺、髂肌等多脏器转移的10岁患者按照规范的治疗护理和辐射防护措施，经4次131I治疗后，所有转移灶完全消失，随访三年半患者无治疗后并发症，已获得临床治愈(图1)。随访3－5年证实806例患者均能正确对待自己的疾病，并对自己的生存质量基本满意。
3讨论
3．1治疗原理放射性核素治疗是利用载体或介入措施将用于治疗的放射性药物靶向运送到病变组织或细胞，或病变组织及细胞能够主动摄取放射性药物，使放射性核素主要聚集在病变部位，照射剂量多集中于病灶内，达到破坏或抑制病变细胞的目的，而对周围正常组织的损伤很小［5］。分化良好的甲状腺癌及其转移灶具有摄取放射性药物131I的功能，因此可以用来治疗，以达到提高治愈率及生存率之目的。3．2治疗前健康宣教及心理护理在首次接受大剂量放射性核素131I内照射治疗时，绝大部分患者谈“核”色变，产生紧张、焦虑及恐惧的心理，主要在于顾虑对身体的危害，如:担心治疗后会有恶心、呕吐、脱发、血象改变、导致不孕不育、将来孕期致畸或有其他肿瘤的发生等心理问题。然而，保持良好稳定的心理状态，可提高机体的耐受能力及自身免疫力。所以，对患者治疗前进行心理护理及辐射防护知识宣教至关重要。首先需要医患沟通，经过给患者及家属详细介绍131I治疗的基本知识、操作方法、治疗过程及其疗效，让患者了解到该治疗具有方法简单、安全、方便、无痛苦等优点，而且术后首次清除剩余甲状腺组织时间的长短与成功率高低呈线性关系［6］。帮助患者树立信心，消除思想顾虑，减轻心理负担，积极主动地配合治疗;其次对饮食方面给予指导，鼓励患者治疗前后应食用高热量、高蛋白，高维生素及高钙类食物、新鲜蔬菜、水果，提高机体免疫力促进康复。3．3治疗后不良反应的预防和注意事项大剂量131I治疗后1周，131I的辐射作用可引起局部组织放射性炎症反应。不良反应的预防措施:服药后次日开始给予患者口服强的松20mg/日，并每周依次递减，以预防和减轻局部水肿，特别是喉头水肿［7］;因唾液腺能浓聚碘，故接受辐射剂量较高，嘱患者不间断含化VitC、适当多食用酸味水果或咀嚼口香糖，刺激唾液分泌以保护唾液腺、腮腺减轻放射性涎腺炎;多饮水并及时排空小便，以减少膀胱和全身的辐射剂量;每天排大便1次，减少131I对患者肠道的损伤;有胃部不适或呕吐感时可服用达喜或吗丁呤，缓解症状保护胃黏膜促进胃动力。治疗5－7天后行131I全身显像及病灶部位SPECT/CT(德国SiemensSymbiaT2)融合断层显像，告知患者显像当日需洗澡并换干净的内、外衣，检查前排空小便，避免尿液及汗液造成污染影响图像质量，131I治疗后的WBS或SPECT/CT显像对DTC的诊断、分期、再分期以及随访有很好的应用前景［8］。甲状腺激素L－T4的应用:治疗3天后启用L－T4，稍高于生理剂量的L－T4可抑制TSH分泌，减少DTC复发的危险，TSH水平应控制在正常低限或0．1－0．5mIU/L之间。注意补钙:尤为绝经女性患者及手足麻木的患者。提高患者的辐射防护意识，在接受治疗后的一周内患者只能在指定范围活动，131I治疗后女性患者1年内，男患者半年内均需避孕，避免与孕妇和儿童接触［9］。告知患者治疗后随访时间及随访项目。与患者或家属建立联络方式，密切动态随访，给予患者在日常生活、心理及用药方面的指导。DTC患者的发病率呈逐年明显增加的趋势。可能与医疗保健水平的提高，大规模体检的开展，影像融合技术的发展如SPECT/CT、PET/CT的使用有关，使得甲状腺肿瘤的检出率明显提高［10－12］。其恶性程度虽然不高，但早期常不易被发现，以致确诊时已发生局部或远处转移，在切除甲状腺后，行大剂量131I治疗是DTC转移癌的最佳治疗方法。为提高患者的治愈率和生存质量，术后行131I治疗的患者也随之增加。因此，放射性核素治疗工作对医护人员有了更高的要求，不仅要有精湛的医疗水平，而且细心、耐心及周到的医患沟通，同样是非常重要和必不可少的。加强医患沟通，对患者治疗前、后实行文字和语言的健康宣教及心理护理，正确指导患者饮食，减轻患者心理顾虑，消除患者焦虑和恐惧心理，及时发现并处理并发症。提高患者和家属的配合程度，使治疗顺利进行，以便取得较好的临床疗效。尽可能采取合理的辐射防护措施，可有效减轻辐射的潜在危害。总之，放射性核素治疗的全过程都需要精心设计和慎之又慎的准备工作，以达到有效地减少对患者之外的其他人员的辐照水平，提高辐射防护意识，减少医务人员受照剂量，保证医护人员、患者及周围人群的安全，避免对公共环境的污染。
作者：安小利 高玉花 汪静 单位：第四军医大学西京医院核医学科
