子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤，手术为主要治疗方式，关于术中是否行腹膜后淋巴结尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫目前尚存在争议［1］。作者对河南省肿瘤医院妇科2008年1月至2013年12月收治的子宫内膜癌患者的临床病理资料进行了总结，分析子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移的相关因素，同时分析子宫内膜癌预后的相关因素，探讨腹膜后淋巴结尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫的必要性。
1对象与方法
1．1临床资料
选择2008年1月至2013年12月河南省肿瘤医院收治的、行全子宫/广泛子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术的子宫内膜癌患者共449例为研究对象。患者临床资料完整，排除因高血压、糖尿病、冠心病等严重合并症未能接受手术者。患者24～83岁，中位年龄55．98岁;根据2009年国际妇产科联盟(FIGO)手术病理分期标准，Ⅰ期394例，Ⅱ期19例，Ⅲ期33例，Ⅳ期3例;子宫内膜样癌420例，浆液性乳头状癌8例，透明细胞癌2例，腺鳞癌16例，神经内分泌癌3例;组织学分级中高分化383例，低分化66例;浸润深度达深肌层99例，浅肌层350例;其中行腹主动脉旁淋巴结清扫术158例。
1．2随访
对所有患者进行电话或者门诊随访，以2014年6月为随访截止时间，共随访6～81个月，中位随访期38个月。死亡为终点事件，由于各种原因失访以及到观察期终止依然存活的病例为删失。
1．3统计学处理
采用SPSS17．0进行统计学分析，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移影响因素的单因素分析采用χ2检验或精确概率法，多因素分析采用logistic回归分析;预后影响因素筛选采用COX回归分析。检验水准α=0．05。
2结果
2．1子宫内膜癌盆腔淋巴结转移相关因素的分析
单因素分析见表1。以盆腔淋巴结转移为因变量(阴性=0，阳性=1)，以组织学分级(中高分化=0，低分化=1)、病理学类型(子宫内膜样癌=0，非内膜样癌=1)、FIGO分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别赋值为0、1、2、3)和浸润深度(浅肌层=0，深肌层=1)为自变量，构建logistic回归模型，结果(表2)显示，FI-GO分期、浸润深度是子宫内膜癌盆腔淋巴结转移的独立危险因素。
2．2子宫内膜癌腹主动脉旁淋巴结转移相关因素的分析
单因素分析见表3。表3显示，深肌层浸润、盆腔淋巴结转移是腹主动脉旁淋巴结转移的影响因素。以腹主动脉旁淋巴结转移为因变量(阴性=0，阳性=1)，以FIGO分期(赋值同2．1)、浸润深度(赋值同2．1)、盆腔淋巴结转移(阴性=0，阳性=1)为自变量，构建logistic回归模型，结果(表4)未筛出有统计学意义的变量(P均＞0．05)。
2．3子宫内膜癌预后相关因素分析
137例失访(30．5%)，以生存时间和结局为因变量，分别以年龄(“＜55．95岁”=0，“＞55．95岁”=1)、组织学分级、病理学类型、FIGO分期、浸润深度(同2．1)、盆腔淋巴结转移(赋值同2．2)、腹主动脉旁淋巴结转移(阴性=0，阳性=1)、腹主动脉旁淋巴结清扫(有=0，无=1)为自变量，构建COX风险比例模型，结果(表5)显示，病理学类型、FIGO分期、盆腔淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移为子宫内膜癌预后的独立影响因素。
3讨论
子宫内膜癌主要通过淋巴道转移且直接与其预后相关。1988年FIGO把子宫内膜癌的分期从临床分期改为手术病理分期，腹膜后淋巴结转移成为分期的一项指标;2009年FIGO又修订了分期，更是在分期中把盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移分为ⅢC1和ⅢC2。由于子宫内膜癌出现淋巴结转移后预后明显下降，因此，术前或术中根据患者的临床与病理资料判断病情，评估淋巴结转移风险，制定个体化治疗方案显得尤为重要。已有文献［2-3］报道子宫内膜癌可以先转移至盆腔淋巴结，继而转移至腹主动脉旁淋巴结，也可以不经过盆腔淋巴结直接转移至腹主动脉旁淋巴结;对于肿瘤浸润深度超过1/2子宫肌层、肿瘤直径超过2cm、病理类型差、组织学分级低的子宫内膜癌患者，有必要进行淋巴结清除。李艳等［4］对268例子宫内膜癌患者的病理资料进行分析，深肌层浸润、非内膜样癌、中分化和低分化内膜样癌患者的淋巴结转移率明显高于无肌层和浅肌层浸润、内膜样癌、高分化者。该研究结果也显示，FIGO分期、深肌层浸润与盆腔淋巴结转移有关;该样本中腹主动脉旁淋巴结转移共2例(2/158)，样本量太小，故未筛出腹主动脉旁淋巴结转移的影响因素。说明对于FIGO分期较高、深肌层浸润的患者，盆腔淋巴结转移的几率高，同时较容易发生腹主动脉旁淋巴结转移，故对于这部分患者，有必要行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除。Ueda等［5］指出，年龄、手术-病理分期、病理学类型与子宫内膜癌病死率有关。Chan等［6］也发现年轻、早期患者的复发率低。王志启等［7］对227例子宫内膜癌患者的临床病理资料进行分析，结果显示年龄、盆腔淋巴结转移是复发的影响因素，而组织学分级、病理学类型、腹主动脉旁淋巴结转移与复发无关。该研究结果显示，病理学类型、FIGO分期、盆腔淋巴结转移、腹主动脉旁淋巴结转移是子宫内膜癌预后的独立影响因素。长期以来，对子宫内膜癌是否常规切除腹膜后特别是腹主动脉旁淋巴结，研究者们看法不一。争论的焦点是这种做法是否有治疗价值。目前淋巴结清扫术后病理仍是诊断淋巴结转移的金标准。从分期的完整性角度考虑，在所有的分期手术中均应进行系统的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。2010年NCCN子宫内膜癌指南中指出盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术应推荐用于所有患者。但是现有研究［8］结果显示，子宫内膜癌的淋巴结转移率约为10%，尤其是对于低危子宫内膜癌患者，其淋巴结转移发生的风险非常低，并不影响患者的预后，并且淋巴结切除后会有一定的手术相关并发症发生，因此2014年版NCCN子宫内膜癌诊治指南更新为并不推荐在所有病例中进行淋巴结切除术，而是推荐根据每个患者的具体情况有选择性地进行淋巴结切除。Havrilesky等［9］、Todo等［10］均指出，进行腹主动脉旁淋巴结切除组的患者远期生存率提高;而来自欧洲的两个大规模临床试验［11-12］结果却表明常规淋巴结切除术不能改善子宫内膜癌患者的预后，但是能明确淋巴结是否有转移，有利于确定术后是否需要辅助治疗。作者认为，包括该研究在内的各临床试验研究结果的不同与手术方式、手术医生的熟练程度、腹主动脉旁淋巴结切除程度、术后放化疗等各种治疗方案的差别等客观因素对试验的干扰有关。故对于子宫内膜癌分层管理，有选择地进行淋巴结切除显得极其重要。手术前可通过MＲI等影像学方法判断子宫内膜癌肌层浸润深度、通过子宫内膜活检或诊刮明确病理学类型，对患者进行全面的术前评估，最终确定是否行腹主动脉旁淋巴结切除，制定个体化诊疗方案，尽可能提高患者的远期生存率，同时减轻近期及远期并发症。总之，对子宫内膜癌进行分层管理、个体化诊疗极其重要，对于存在高危因素的患者，腹膜后淋巴结清扫并配之以规范治疗方案能够减少复发率，改善患者预后。
作者：陈红敏 窦蒙蒙 荣方方 阎夏 王莉 单位：郑州大学附属肿瘤医院妇科 河南省肿瘤医院妇科
