1社区首诊制度落实广度和深度是阻碍家庭医生签约式
服务发展的政策环境性因素目前实施的医疗保险门诊统筹制度对社区首诊制的推行起到了相当重要的作用，但是推行首诊制度还有很多需要解决的问题，包括目前医疗保险通行的“一卡通”政策使得居民即使与家庭医生签约，居民仍然可以随意到其他医疗机构就诊，造成就诊无序、社区首诊无法实现，家庭医生对居民的属地化管理难度很大，医疗服务缺乏连贯性和一致性，不利于医疗服务质量的提升，致使家庭医生有心承担起守门人的职责，最终却“无门可守”。
2合同法视角下家庭医生签约式服务契约各方权责关系的思考
目前各地在推行家庭医生签约式服务的过程中，都出台了适合本地的协议书范本。从北京、上海、山东等地协议范本的调查情况看，契约内容主要包含三部分:第一部分主要规定契约主体:甲乙双方及甲、乙双方共同确定的家庭医生及团队成员;第二部分主要规定协议的基本原则、可选择的服务项目、乙方的告知义务、契约的有效期限等款项;第三部分主要是双方签名和盖章。对比研究发现，各地协议书范本对于签约居民所能享有的基本公共卫生和医疗服务权利做出了规定，并且居民还有根据本人实际情况选择不同服务项目的权利。就山东省社区卫生服务机构家庭医生契约式服务协议书样本来看，对社区能够提供的服务做出了详细的规定，但对于具体的量化指标有些只做了笼统的规定。对于家庭医生而言，其对于专业领域的问题和应当履行的义务非常明确;但对于某些签约居民来讲，仅仅能知晓自己签约，但具体该享有哪些权利，比如对于老年人和慢性病患者，按照国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康状况评估、体格检查、实验室检查、健康指导四类健康管理方面的服务，那么他们能在什么时间、什么地点享受到这些服务?每年的次数是多少?协议中必须明确、具体，才有可操作性。由于协议中没有明确标明，居民的知情权没有得到充分的体现，权利边界模糊、权利不知悉的情境下导致家庭医生契约式服务内容很难实际履行，相当一部分家庭医生签约服务流于形式，成为完成指标的“数字游戏”。
2.1权责模糊背景下家庭医生签约式服务契约主体认定原则
2.1.1服务契约的性质家庭医生服务契约(合同)作为医疗服务合同的一种表现形式，是以医疗服务为主要目的，在医疗机构与患者之间形成的合同。在我国《合同法》及其他法律法规中，针对这种合同均没有专门的规定，通常认为它属于无名、非典型合同。但由于医疗服务合同的标的(医疗服务)与患者的生命健康密不可分，使其与一般民事合同相比，存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特性［3］。正确认识医疗服务合同的特殊性，深入研究医疗服务合同的内容与形式，从法律规范角度明晰医患双方的权利和义务，进而设计一套合法完善、可操作性强的医疗服务合同范本是签约服务顺利推进的基础。
2.1.2契约主体的范围
契约关系的主体，即在契约中享受权利履行义务的当事人。签约服务的质量是关乎家庭医生服务能否持续推行的生命线，为保障家庭医生签约服务的质量，在目前全科医生欠缺、医疗资源有限、针对性资金保障缺位情况下，要使家庭医生签约式服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，切忌片面追求签约数量而采用没有原则的“一刀切”。如果家庭责任医生签约式服务的目标人群过大，必然会出现“人人负责等于没人负责”的尴尬局面，人人享有基本医疗卫生服务的政策目标也难以真正实现。因此签约服务必须具有针对性，选择部分病种、部分人群，全面提供签约中所包含的各项内容将更具可行性。《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案(试行)》明确规定，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省和地方要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务，即为此法理的有效落实。卫生资源的有限性和健康需要的无限性之间存在永恒矛盾，卫生发展必须优先鼓励那些具有良好成本效果的服务和干预措施在公众中得到普遍应用。鉴于我省家庭医生人力资源缺乏、社区居民数量与家庭医生比例存在失衡的现状，由此借鉴宁波“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式(“粉丝”的解读就是指那些与社区卫生服务人员互相熟悉的弱势群体中的“老患者”［4］)，而“粉丝”模式主要将重点服务对象中的60岁以上的老年人与慢性病患者作为签约主体，虽然不需要住院，但是也要坚持长期治疗。他们与家庭医生有过长时间的接触，相互都比较熟悉，多半已经建立起长期稳定的服务关系。以他们作为签约主体，有重点对他们进行全方位、个性化的健康管理与医疗服务，既有利于家庭医生保障签约服务的质量，又有利于营造和谐的医患关系。签约居民的质量广告效应带动其他居民全面认可家庭医生制度后，再根据实际情况，增加家庭医生的数量和增强其服务能力，并逐步扩大家庭医生的服务人口数量，这样才能让现有的家庭医生发挥更大的服务效能，产生更为积极的改革效应。同时，作为签约的另一方当事人，签约服务不应只是家庭医生的事情，整合卫生资源，建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，是做好家庭医生签约服务、保障工作顺利开展的基础。家庭医生服务团队应由全科医师、护士和公共卫生人员组成，各方各有侧重与专业分工。全科医生(家庭医生)是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，承担健康管理与医疗服务的主要任务;公卫医师则是协助全科医师完成签约居民的公共卫生工作;护士辅助全科医师完善电子健康档案、电话随访、预约门诊等工作，三者之间分工协作、密切配合，形成有效的服务团队，才能提高服务质量，保障服务效果。
2.2契约双方当事人的权责关系梳理
协议双方的权利、义务、责任具体明确才能保障协议执行力、增强协议生命力。尊崇现代法理的基本精神，明确界定契约双方的权利、义务与责任，让依法成立的契约具有法律约束力，以减少和杜绝契约服务流于形式的问题。
2.2.1契约订立的原则
2.2.1.1平等原则医－患法律关系从性质上属于民事法律关系，医疗服务行为发生于两个平等主体间，在法律上不存在谁服从谁、谁隶属于谁的关系。“契约”是双方当事人意思表示一致的结果，是在互利互惠基础上充分表达各自意见，并就条款内容取得一致后达成的协议。因此，任何一方都不得将自己的意志凌驾于另一方，代为决定。同时签约当事人的权利义务是对等的，一方享有权利的同时，意味着必须承担相应的义务，只享有权利却不履行义务的结果会破坏契约平等的基本原则，最终导致服务契约履行不能或效率低下。
2.2.1.2意思自治原则意思自治是契约法则的核心内容，即当事人双方平等地享有是否缔结契约、与谁缔结、缔结契约的具体内容、契约的缔结方式等的自由。在签约制下，居民享有选择家庭医生的权力。如果居民对所签约的家庭医生不满意，可以定期或不定期变更。由于医疗服务合同客体的特殊性，医方并不享有自由缔结医疗服务合同的权利。即一旦居民提出签约要求，家庭医生没有拒绝的权利。此项制度着力于保护社会公众的公共利益，保护患者一方的合法权益，有效地杜绝了医方见死不救、敷衍塞责等不良风气，将“救死扶伤”的人道精神纳入到了法律规定的范畴之内［5］。为促进签约的有序进行，应当建立家庭医生信息公示制度，通过优惠政策、主题宣传等措施，使社区居民充分了解家庭医生服务的有关信息，引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务机制。
2.2.2签约居民的权利与义务
在签约制下，居民最主要的权利表现在接受公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，前者包括利用规范化的居民电子健康档案，以“分类服务、按需服务”为原则，建立健康档案，进行健康评估，根据签约居民的主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，开展针对性、有效、互动的健康指导，为签约对象提供个性化的基本卫生服务。后者则包括家庭责任医生通过预约门诊、上门服务等方式，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断、治疗、康复等医疗服务。第二项重要的权利即知情权。居民有权知道作为签约主体所对应的相应权利，尤其是基本医疗之外的公共卫生服务项目。“没有无义务的权利，也没有无权利的义务”，市场经济条件下的医疗服务合同应当是双务、有偿的，合同双方的权利、义务应该是对等的，签约居民最主要的义务就是负有支付医疗服务费用的义务。作为双务契约，家庭医生的劳动应当通过签约服务费等方式予以价值体现。家庭医生签约服务费的多少直接影响着家庭医生的工作积极性和契约的真正贯彻实施。虽然政府已通过购买公共卫生服务的方式经社区卫生服务机构补贴给家庭医生，但家庭医生服务内容不仅包含基本公共卫生服务，还包括医疗服务等，家庭医生获得的报酬与其付出的劳动不成比例，这是影响家庭医生积极性和服务质量的一个重要原因。可探索把服务重点限定于老年人和慢性病患者，家庭医生与社区老年人签订项目清晰、权利义务明确、服务时间准确的具体协议，针对该部分签约居民的健康状况制定详细的管理方案，并开展细致的服务，由签约居民支付一定的服务费用，纳入到家庭医生团队的报酬中，这样才符合权利义务对等的基本理念。目前，普遍存在的居民签而不约现状的一个重要原因是目前医保实施的自由就医政策。居民可自主选择在社区或大医院就诊，凭“一卡通”均可报销，仅仅报销比例不同，而没有强制规定首诊在社区。由于目前自由就医的就诊模式难以在短期内改变，解决签而不约问题的关键是逐步推进社区首诊制度。目前山东各地施行的医疗保险普通门诊定点签约制度，是推行社区首诊制的重要措施之一［6］。参保人员可按照就近就便原则，自主选择一家人社局公布的社区门诊作为本人签约医疗机构。签约后本人持社会保障卡到签约的定点机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，门诊费用即时报销，结算时只需要结清应由个人负担的费用，以此引导居民优先利用社区卫生服务。家庭医生签约式服务也可借鉴国外先进经验，将家庭医生的首诊与门诊统筹医疗捆绑，签约居民享受预约门诊、上门服务、优先就诊、预约专家、优先安排住院床位等优惠服务，并且签约居民在转诊时优先使用医保，且报销比例予以优惠。
2.2.3家庭医生的权利与义务
契约作为双务合同的一种，双方当事人的权利义务是对等的，签约居民的义务就是家庭医生的权利，因此家庭医生最主要的权利就是获得相关医疗服务费用的权利。家庭医生最核心的义务首先是组成家庭医生团队，根据契约内容提供相应高质量服务的义务。家庭医生要运用自己专业的医学知识和技术，为患者提供有针对性的公共卫生服务及医疗服务，对签约居民的病情进行综合考察，给出具体可行的治疗方案，以最迅捷的医疗方案进行救治，促进签约关系的和谐推进。目前家庭医生缺口较大，卫生行政部门要着力促进全科医师数量和质量持续提升。通过规范化的全科医生培训、系统的全科医学教育提升家庭责任医生的服务能力与水平;开展家庭医生能力培训，定期组织对在岗家庭医生及团队成员开展涵盖临床技能与健康管理技能的培训，打造一批家庭医生骨干;加快公立医院改革的步伐，建立医师多点执业机制，协调多点执业医师的执业范围问题，使二、三级医院的医生能分流到基层医疗机构中工作，增强基层医疗机构的力量，提高家庭医生的专业能力和技术水平，确保有较好的医疗技术来支撑家庭医生制度的落实。其次是说明义务。家庭医生要将健康管理中存在的问题向居民及时告知，尤其是针对医疗行为必须取得居民的“知情同意”。再次，保密义务。医师在诊疗过程中了解到患者的各种病情，无论是告知的还是服务中获知的，因患者的病情涉及个人隐私，医方未经允许不得向他人透露。
2.2.4契约实际履行不能的法律责任
从合同法的角度看，只有对契约各方在履行不能时责任承担予以明确规定，才能督促契约双方依法履行而不使协议成为一纸空文。如前所述，重点人群中的签约主体，既然享受了有别于未签约居民或其他签约居民的“个性化服务”，那么他就应当缴纳一定的服务费，尽管一部分已经由政府通过购买公共卫生服务的方式解决。对于居民来说，如果不交付一定的服务费，就不能获得相应的个性化服务;对于家庭医生来说，如果对工作敷衍了事，对居民的健康不负责任，则不能获得居民所支付的相应的报酬，这样才符合权利义务对等的基本理念，督促双方当事人按协议履行义务来保障服务的质量。
3小结
人人拥有家庭医生的梦想不可能一蹴而就，家庭医生签约服务的顺利推进是一项长期的系统工程。家庭医生签约式服务工作的推进需要遵循循序渐进的原则，不仅仅依靠行政指令的方式，更应当依靠法律的制度化、规范化才能稳定、可持续推进，才能真正发挥家庭医生的“守门人”作用。在这过程中，除需理顺家庭医生与签约居民的权责利关系、居民与家庭医生需依契约约定履行相应义务外，还需要建立签约涉及的利益相关者尤其是政府与医疗保险部门形成合力的协作机制，才能共同推进家庭医生签约式服务的有序实施。
作者：马伟 许学国
