1资料与方法
1．1一般资料2010年10月，医院开展“优质护理服务示范工程”活动，选定我院骨科作为首批优质护理单元示范科室，我院骨科是武警部队专科中心，连续13年被评为山西省太原市重点学科，分为骨科一病区、二病区、手足显微外科3个病区，共有编制床154张，实际每日住院患者数在180~200例。每年手术在3000台以上，出院患者3700人左右；病区护士72名，均为女性，年龄：≥40岁3名，30~39岁12名，＜30岁57名；主管护师3名，护师6名，护士51名，助理护士12名；工作年限：≥20年3名，10~19年6名，5-9年27名，＜5年36名；学历：研究生2名，本科24名，大专46名。1．2研究方法
1．2．1组织学习，统一思想，制定章程：根据通知要求，医院党委机关高度重视，召开会议研究部署了医院优质护理服务示范工程活动。护理部组织全院医护人员认真学习武警部队下发的关于加强武警部队医院护理工作的通知。充分理解什么是优质护理服务示范工程，为什么要开展优质护理服务示范工程。护理部牵头进行充分调查研究，首先确定我院骨科作为实施优质护理服务示范工程的示范科室。修订、完善了临床护理工作制度、针对骨科特点制定了护理人员岗位职责和工作标准；细化了《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》中服务项目的流程，根据骨科患者的不同伤情制定了分级护理的服务内容，同时制定了服务的评价标准。
1．2．2以患者为中心调整工作流程：优质护理服务强调加强基础护理服务，与以往护理工作相比，护理工作量加大，护理人力资源相对不足［2］。人员配备不足，护理措施不到位，直接导致了护患关系紧张。根据实际工作需要，我们通过两方面进行了改进：①根据护理工作的具体工作量重新分配各班次工作时间，将基础护理服务项目分解到各班次工作流程之中，把护理人力集中在基础护理工作量大的时段，为患者提供连续、全程、无缝隙的整体优质护理服务。②骨科患者有其自身特点，我们根据患者的病情及生活自理能力将患者分为4级：病危、病重患者为A级；完全依赖者且病情平稳者为B级；部份依赖者为C级护理；完全自理者为D级护理。通过临床评估，我们按照A级患者按1∶1配备护士；B级患者按1∶0．6配备护士；C级护理患者按1∶0．4配备护士，D级患者按1∶0．2配备护士。每科另外配备2～4名助理护士。
1．2．3分层管理，职责分明：实行责任制护理，推行护士分层次管理，护理人员分A、B、C层，A层（责任组长）、B层（责任护士）、C层（助理护士），制定了不同层次护士的岗位职责及工作标准和工作流程。病区分两大护理组，实行了责任小组承包制和个人承包病员相结合，每天根据患者数及病情安排护理工作，每位护士负责6~8名患者的治疗、护理、病情观察及健康指导工作，对于病情危重的患者由能力强的责任组长来负责，每天进行护理评估，从而确保护理效果；对于一般住院患者由责任护士来完成护理服务，定期进行护理评估；助理护士协助组长和责任护士完成相应的护理工作。责任组长每日对本组工作进行讲评，指导并督促本组护士完成患者的治疗护理工作，保证工作的落实。责任护士和助理护士对所负责患者的全部治疗和护理负责，内容包括病情观察，生活护理，健康教育等。为患者提供主动优质的护理服务。护士长进行全方位的护理质量控制，对护理工作中的问题及时向管床护士提出要求，责任组长提出改进措施并监督落实。每位护士能够明确各自的职责，知道如何去履行职责，确保完成相应的护理任务。
1．2．4设计护理表格，简化护理记录：简化护理文书书写，取消一般护理记录，设计了适合临床护理综合记录的模版，既大大减少了护士用于书写的时间，又将与护理相关的重要信息纳入模版中；简化了特护记录，设计了以表格为主的特护记录单；对各类护理评估表进行了简化。
1．2．5建立护士绩效考核评价体系：科室根据患者满意度、业务能力、护理工作量、工作质量等一系列客观指标进行评价。定期向科室患者下发满意度调查表，定期组织科室护士进行临床操作与理论学习考核，综合护理部、科室、患者三方面评价结果，全方位对一线护士进行评价，其中充分重视患者对护士护理工作的评价，并作为主要考核标准之一。每月通过投票评选出一位明星护士。评定结果纳入到相应月份的奖金发放当中，充分调动护士工作的积极性。不同年资、不同职称、不同岗位、不同工作完成质量的护士，赋予不同的奖金系数，体现高技术、高责任、高报酬的绩效分配原则。
1．2．6服务官兵，保障有力：我科始终坚持兴军为兵宗旨，为军队伤病员提供全程无陪护护理服务。部队战士在骨科住院有其特点，训练伤最多，优质的护理服务使他们有了回家的感觉。我们坚持要求护士在从身体上治疗的同时，配合心理护理，使部队伤病员身心愉快的接受治疗，具体责任护士严格落实基础护理，全面完成病情观察、治疗性护理、健康教育、陪送检查等工作，努力做到让部队放心、让官兵满意。
2讨论
2．1根据骨科特点，合理分配资源：我国护理工作现状中一个较严重的问题就是护理人员相对不足。而目前进行的优质护理示范工作实际上是增加了护理工作的工作量，增加工作量就意味着护理人员更加不足，护理人员不足直接导致护理质量的下降，护患关系的紧张化。我科从两方面解决了上述问题：①根据患者病情调整了医护比例。②分层次使用护士，调整护理工作时间，保证把护理人力集中在基础护理工作量大的时段，为患者提供连续、全程、无缝隙的整体优质护理服务。结果显示，实施后基础护理质量提高，患者满意度提高，差异具有统计学意义（P＜0．01）。高质量的基础护理不仅需要护士具有丰富的专业理论知识、实践技能和责任心，还要掌握一定的沟通技巧、礼仪礼貌、人文科学知识等［3］。我科根据患者需要，一切以患者为中心，实施全方位优质护理服务，不断提高护理质量，使得患者陪护率明显下降，与此同时，医院环境、护理不良事件、护理投诉均明显下降［4］。
2．2存在的问题：护理人员不足是根本问题，每千人口中应有2名护士计算［5］，我国注册护士缺60万。护理队伍不稳定，尤其表现在聘用护士，他们缺少安全感和归属感，再加上待遇方面的不公平。护理服务与收费相差较大，护理工作当中存在着很多工作做了无法收费或者收费太少的矛盾，这样也会打消护士的工作热情，让他们认为干多干少都一样。缺乏配套的护士绩效考核制度及对不同能力、职称、学历的护士给予不同的工作职责的管理体制，劳动与报酬未形成直接体现，容易使临床护士产生消极情绪。上述这些都是平时护理工作当中存在的一些问题，有待于我们进一步研究改进。
作者：尚京娥 任改瑛 刘燕 单位：武警山西总队医院手术室
