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脏腑辨治复发性口腔溃疡研究

1病因病机

复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡,以口腔黏膜反复发作的小团片状表浅溃疡为特征,是临床最常见的口腔黏膜病。本病发作时灼痛明显,严重影响患者的生活质量[1]。本病属中医学“口疮”范畴,《仁斋直指方》载:“口破生疮,盖心脾受热而致也。”有医家[2]认为本病病机为心脾积热。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出:“脏腑积热则口糜,口糜者,口疮糜烂也。心热亦口糜,创口色红;肺热亦口糜,创口色白;膀胱移热于小肠,亦口糜;心脾有热,亦口糜;三焦火盛亦口糜;中焦气虚,虚火上犯,亦口糜;阴虚火旺,亦口糜。”陈洁对沈氏的理论很推崇,认为复发性口腔溃疡的病因繁多、病机复杂,但总属脏腑火热,火热上炎、熏蒸口舌,局部血败肉腐而发为口疮。具体到部位,陈洁又将其分为心火、脾热、胃热、肝胆热、肾火的不同。此外,陈洁还认为复发性口腔溃疡有虚实之分,且虚证并不少见。本病反复发作、缠绵难愈,易耗伤阴液,致虚火内生;同时,本病反复也和患者正虚不能祛邪外出有关,《景岳全书》即有“口疮连年不愈者,此虚火也”的论述;另外,现代人表现为阳虚者并不少见,究其病因,不外乎衣少感寒、食冷过劳或医者误治,阳虚不能温运,浊阴下流,致阴火上冲,或阳虚不安于下,虚火妄动,攻冲于上,熏灼口舌,均可发为口疮。

2从脏腑辨治

陈洁根据复发性口腔溃疡的局部表现、伴随症状、舌脉将其病位辨为在心、在脾、在胃、在肝胆和在肾的不同,并结合病性选择相应的方药治疗,获效明显。陈洁认为,溃疡的部位是脏腑辨证的重要依据,如舌上不同部位的溃疡对应不同的脏腑,在牙龈者多与胃肠相关,在口唇者多与脾相关。但临床有大量的患者病变部位并不典型,因此,万万不可忽略全身症状,而应综合患者的局部和整体表现进行辨证。

2.1在心

心开窍于舌,《石室秘录》中有“口舌生疮,乃心火郁热而然”的论述,故舌的病变与心有关。心火所导致的溃疡可位于舌尖部,亦可兼见于口唇的其他部位,多伴见心烦失眠,舌尖红,脉数。陈洁认为,心火多实中有虚,虚实夹杂。一般而言,创面多红赤,灼痛明显,尚可见发热、口渴、尿赤便秘、苔黄、脉有力等表现,治宜清心泻火。然热盛多伤阴,况本病反复发作易耗损阴液,故陈洁认为在清心火之余尚应注重养心阴、清虚热,临证时多选用导赤散合清心莲子饮作为基础方。若火热较盛、阴虚不明显者,多加用黄连清心火;若阴虚之象明显者,可去车前子、茯苓以防渗利伤阴。

2.2在脾

脾开窍于口,足太阴脾经“连舌本,散舌下”,故复发性口腔溃疡与脾密切相关。脾热所致的溃疡可位于口唇,亦可位于舌中部,常伴见纳少、腹胀、便溏等症。脾热有虚实之分,实证多为脾经湿热,表现为溃疡局部覆盖黄白色厚苔,口臭,腹胀,大便黏滞不爽,舌红、苔黄腻,脉数,治以清热除湿,陈洁多选用泻黄散合甘草泻心汤作为基础方,对于湿邪不重、舌苔薄少者,多去半夏,并减少黄芩的用量以防过燥。虚证多由于脾气或脾阳亏虚、虚火上犯引起,临床可表现为局部红赤不显,并伴见纳少、腹胀、腹痛喜温按、便溏、神疲乏力、形体消瘦、四肢不温、舌淡红、脉虚弱等,治宜补土伏火,多选用补中益气汤,并常加用砂仁、木香醒脾,黄柏伏火,阳虚明显时加用干姜温中、肉桂引火归元。

2.3在胃

叶天士提出“龈为胃之络”,而足阳明胃经行于两颊,“入上齿中,还出挟口,环唇”,故复发性口腔溃疡与胃相关。胃热所导致的溃疡局部红赤疼痛较著,此外尚可见口臭、牙龈红肿疼痛或伴出血、舌红苔黄、脉数等表现。阳明经为多气多血之经,故胃热所致者既有气分的表现,亦有血分的表现,而与脾经湿热证相比,牙龈肿痛出血是其特殊之处。治宜清胃凉血,多选用清胃散作为基础方。热盛者,加用石膏、栀子以增加清热之力;口渴明显者,加用玄参、天花粉清热生津。

2.4在肝胆

足少阳胆经在两颊与足阳明胃经相合,足厥阴肝经“从目系下颊里,环唇内”,故两颊和口唇的病变也可能与肝胆相关。肝胆经湿热亦可导致复发性口腔溃疡的发生,临床可表现为两颊或舌两侧溃疡赤热疼痛明显,伴见心烦易怒,口苦口干,头痛,胁痛,腹胀泛呕,或阴痒,妇女带下黄稠臭秽,舌红、苔黄腻,脉弦数有力等症,治宜清利肝经湿热,首选龙胆泻肝汤,并常加用薏苡仁以助清湿热,加丹皮以清热凉血,胁痛明显者加郁金行气活血止痛。

2.5在肾

叶天士提出“齿为肾之余”的观点,而足少阴肾经“挟舌本”,故口舌溃疡亦与肾相关。导致复发性口腔溃疡的肾火多属虚火,但有阴虚火旺和阳虚火浮之别。此两类溃疡均可发生于舌根部,其中前一类可伴见腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等表现,治宜滋阴降火,方用知柏地黄丸。后一类可伴见四肢不温、腰膝酸冷、舌淡有齿痕、脉弱,治宜温潜阳气、引火归元。常选用三才封髓丹或潜阳封髓丹作为基础方,其中有阴虚表现时选用三才封髓丹,无明显阴虚表现时选用潜阳封髓丹,并加肉桂以助引火归元。

3典型病案

夏某,女,21岁,主因“口腔溃疡3个月余,加重2周”于2014年4月25日初诊。就诊前已于本院免疫科确诊为“复发性阿弗他溃疡”,因西医缺乏有效治疗措施,经医师推荐就诊于陈洁主任医师门诊。刻诊:患者下唇及右颊黏膜可分别见一处溃疡,创面红赤,疼痛难忍,伴见心烦,纳少,神疲乏力,寐稍欠安,二便调,舌尖红赤,舌前苔少,中后部苔白厚,脉细数。辨为心火炽盛型口疮;治以清心泻火、养阴利湿;方选清心莲子饮合导赤散加减。处方(免煎颗粒剂):莲子心10g,黄芩10g,麦冬10g,地骨皮10g,茯苓10g,车前子15g,炙甘草9g,生地黄20g,淡竹叶10g,生甘草6g,生麦芽10g,生黄芪10g,柴胡12g,拳参10g,丹参20g。5剂,水冲服,每天1剂,早晚饭后30min分服。并嘱患者调畅情志,早睡早起,适当锻炼。2014年5月3日二诊。患者诸症减轻,仍有轻度神疲乏力,纳可,便稍干,舌苔薄少,前方去茯苓、炙甘草、生麦芽,加玄参10g、栀子10g,继服6剂。2014年5月9日三诊。患者症状明显减轻,以原方加减继服调理后痊愈。随访半年未再复发。按:患者初诊时见口腔黏膜溃疡红赤疼痛、心烦、寐欠安、舌尖红,故考虑为心火所致,舌苔提示患者体内有湿邪和阴伤,故治以清心泻火、养阴利湿,选用清心莲子饮合导赤散加减。其中清心莲子饮方出《太平惠民和剂局方》,原书中用以治疗心火妄动、气阴两虚、湿热下注证,后世医家多将本方用于泌尿系疾病,如张琪用本方治疗IgA肾病及肾病综合征[3-4],黄文政用本方治疗慢性泌尿系感染[5],均获得了很好的疗效。陈洁主任医师在临证中发现,部分复发性口腔溃疡的病机既含热邪、湿邪,还包括阴虚,本患者即属于此种类型,这是由于本病病程较久,湿热煎灼、耗伤阴津而致。对于其中属心经火热者,变通使用清心利湿、益气养阴之清心莲子饮,配合使用导赤散,恰合病机。因溃疡局部红赤明显,故加用拳参清热解毒凉血;伴见心烦纳少,故加用柴胡、生麦芽以疏肝清热、健脾助运。本病日久入络必致血行滞涩,并可能因此加重病情,故加用丹参以活血通络养血,促进溃疡早日愈合。方中加用生黄芪10g用意有二:一者本患者有神疲乏力、纳少等脾气虚的表现,用生黄芪健脾益气;二者,本病久不愈合多与正虚邪恋有关,故用生黄芪以扶正托里,促邪外出。而方中炙甘草与生甘草同用,乃取升阳散火汤“补中伏火”之义,以炙甘草健脾、生甘草伏火,以适用本证兼见脾虚有火之机。二诊时患者纳转佳、舌苔变薄,故去生麦芽、炙甘草,并去茯苓以防渗利伤阴,仍用车前子、淡竹叶以导心火从小便而解;患者便稍干,故加用玄参、栀子清热通便,栀子尚有清心火之功。陈洁主任医师临证时始终注意邪正关系,避免祛邪太过而伤正或用药过轻以使邪气留滞。陈洁主任医师认为复发性口腔溃疡与心、脾、胃、肝胆和肾均有关,且实证虚证均可见,主张从脏腑辨治复发性口腔溃疡,临床取得了很好的疗效。在药物治疗之外,亦强调饮食控制、情志调畅、体育锻炼等非药物治疗手段的作用,通过药物与非药物治疗结合,促进患者病情向愈。

作者:杨俊 陈洁 单位:天津中医药大学 天津市第一中心医院


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