一、成都模式
成都市作为西部的省会城市之一，其城乡医疗一体化的实施路径是我国大中城市的典型代表。成都市医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大主体制度，此外成都市还针对建筑施工企业非本市户籍农民工设立了专项社会保险。成都市基本医疗保障体系自2001年开始建立，在2007年获批“全国统筹城乡综合配套改革实验区”之后，成都市加快了城乡医疗一体化的改革进程，其统筹城乡医疗保障的历程可划分为三个阶段：第一阶段（2001年-2007年）。成都市相继建立了城镇职工基本医疗保险、农民工综合社会保险、失地农民社会保险、新型农村合作医疗、少儿住院医疗互助金制度、城镇居民基本医疗保险和大学生医疗保险等七项医疗保险，取得了制度的全覆盖，但是不同险种间存在着覆盖人群交叉重复以及缴费水平和待遇保障不公平的问题。第二阶段（2007年-2009年）。为实现“人人享有医疗保障”的目标，打破城乡居民身份界限，成都市开始着手统筹城乡居民医疗保险制度，对原有的七项医疗保险制度采取逐步归并的方法，形成了城乡基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度和非城镇户籍人员综合社会保险并行局面，并统一由市级统筹。第三阶段（2009年至今）。成都市于2011年将非本市户籍的就业人员纳入城镇职工医疗保障体系，享有与本市职工同等的医疗保障待遇。同时为“保障建筑施工企业农民工的合法权益”，成都市在2012年设立了建筑施工企业社会保险。此外，成都市不断提高基本医疗保险的待遇水平，统一了城乡居民基本医疗保险制度四种实施方案的补偿封顶线，并将城镇职工基本医疗保险的最高支付限额由上年市平均工资的4倍提高为6倍，降低了“因病致贫”和“因病返贫”的风险。
二、东莞模式
东莞市作为我国四个不设区的地级市之一，下辖32个镇街，2012年人口城镇化率为88.67％，是全国唯一实现农(居)民医保全覆盖的地级市。东莞市位于经济发展程度和城镇化水平相对较高的珠三角地区，在“第三届全国相对富裕地区”的评选中位列全国首位。相对发达的经济基础促使东莞市构建高水平、广覆盖的城乡统一医疗保障制度成为可能，也改变了当地居民对于医疗保障的认知，获得公平和完善的医疗卫生服务逐步成为城乡居民共同的健康需求。东莞市统筹城乡医疗保障之路始于2000年，从打破就业人员户籍界限将非本市户籍从业人员纳入本市城镇职工基本医疗保险体系，到2004年打破城乡居民的户籍界限设立城乡居民基本医疗保险制度，并最终于2007年突破职业界限，实现就业人员与非就业人员的医疗保险并轨，历经数十年的理论探索与实践检验，东莞市现已成功地设立了能够覆盖所有人群的社会基本医疗保险制度，实现了城乡医疗保险的统一制度模式、统一管理服务、统一缴费标准和统一补偿水平。
三、对三种典型模式的评价
对比以上三种制度模式可以发现，“东莞模式”的统筹水平显然优于“坊子模式”和“成都模式”。“东莞模式”不仅成功地采用一个制度覆盖所有人群，统一筹资标准、财政补助、管理机构和待遇水平，而且形成了多层次的医疗机构体系，确保了医疗卫生服务的可及性，维护了制度高效、公平的运行。它最大的特点是在高保障水平下对经济高发展水平的要求。“成都模式”创新性举措之一是实行了弹性筹资机制，设置了3种自愿选择方案，外加1种学生、儿童方案，在政府统一财政补助的基础上，充分地考虑到不同缴费能力人群所能承受的不同缴费标准，尊重其缴费意愿，在扩大制度覆盖面的同时尽可能地降低医疗保险成为额外经济负担的风险。同时规定每个家庭的内部成员必须投保同一缴费档次，一方面便于管理机构以家庭为单位进行管理，节约管理成本，另一方面有效地缓解了医保制度碎片化现状。“坊子模式”的重点在于基层医药卫生改革，通过创新管理机制，解决了由于资金困难造成的看病难现象，并缓解了因农村卫生服务能力低下带来的看病贵问题，改善了医疗卫生资源重复浪费的局面，实现了医疗卫生服务在城乡间的合理流动和共享。但是，坊子区的基本医疗制度依旧是各项制度分割运行，对于不同医疗保险制度的衔接并轨研究仍需要进一步加强。
四、启示与讨论
构建城乡一体化的医疗保障体系是我国实现“全民医保”目标的重要阶段，也是保障公民健康权利实现，促进社会和谐稳定的必然要求。近年来，各地针对统筹城乡医疗保障制度纷纷进行了大胆探索，不难看出，制度建设的核心就是要打破参保人员的身份和职业设定，各群体不再因为身份和职业的不同而享受不同的医疗保险待遇。即基于健康公平的视角，因地制宜地建立与各地区经济社会发展水平相匹配的公民平等享有的医疗保险制度。在比较潍坊市坊子区、成都市和东莞市三地统筹城乡医疗保障制度典型模式的基础上，本文接下来将从经济、政治和制度等层面总结一下城乡医疗保障制度一体化的实践经验及启示。
（一）经济层面：经济基础是制度改革的首要决定因素
由于经济发展水平关系到地区财政投入和当地居民个人缴费的能力，经济基础对于各地区统筹城乡医疗一体化的实施路径、改革时机和持续性发展有着至关重要的影响，政府对于卫生事业的财政投入比例、工业化水平、城市居民可支配收入、农民居民人均纯收入以及城乡收入差距都是在制度设计过程中需要考虑的因素。换言之，在经济发展水平相对落后的区域，居民个人收入的脆弱性无法保证持续稳定的个人缴费能力，地方政府也无法提供稳定充足的财政转移支付，东莞模式的顺利推广印证了政策的实施离不开高经济发展水平的支持。本文之所以选取坊子区、成都市和东莞市作为典型代表进行比较，也是考虑到三个地区的经济发展水平存在差异。坊子区作为城乡结合部，农村人口占大多数，经济水平相对落后，其改革方案可以作为农村地区的参考模式。成都市是典型的“大城市，大农村”，城乡人口各占一半，代表了中部地区经济水平中等的城市。东莞市则是东部经济发达城市的典型代表。综上所述，一个地区的医疗保障制度改革要与当地的经济发展水平相适应，扎实稳步地推进改革步伐，找到适合的统筹路径。
（二）政治层面：坚持政府在改革中的主导地位
事实表明，政府在统筹城乡医疗保障的过程中应充分发挥主导作用，力求实现医疗卫生资源效益最大化。本文认为政府责任可概括为两个“坚持”：第一，坚持体制和机制的创新。借助政府的公权力，推动以政府为主体的强制性制度变迁既可以节约改革成本，又可以实现制度的最优设计，迅速地协调好多元主体的利益关系，降低多元主体发生利益冲突的机率，使整个系统处于一个高效平稳的良性循环体系中。第二，坚持公平性原则。确保城乡居民平等地分享社会发展进步的成果。考虑到基本医疗保障制度并不具有先天公平性，政府在生产和供给医疗卫生服务的过程中应注重制度的公平性建设，对城乡居民、就业和非就业群体提供统一标准的财政补助，重点加大农村基础医疗卫生设施建设，尽可能地缩小城乡医疗环境的差距，最终构建城乡统筹的社会基本医疗保障体系。
（三）制度层面：制度整合需要稳步推进
比较坊子区、成都市和东莞市的制度安排，三个城市是不尽相同的。东莞市以一个制度覆盖了所有城乡人员，而成都市是城乡基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险并存，仍未破除职业的界限。坊子区则采用的是我国目前普遍存在的覆盖办法“城镇职工基本医疗保险+城镇居民基本医疗保险+新型农村合作医疗”。制度的差异性意味着各地在统筹城乡医改的过程中应该结合现有的制度安排，重点研究各项制度间衔接、转续的机制，尤其要考虑非本市户籍外来务工人员和灵活就业人员的参保办法。坊子区、成都市和东莞市的城乡医疗一体化建设均已历经数十年的探索和实践，这说明统筹城乡医疗保障并不是一蹴而就的，它需要注重新、旧制度的衔接和过渡，不能好大喜功，也不能脱离实际地进行跨越式改革。
作者：黄颖 黄静雯 郭云琪 单位：华东政法大学政治学与公共管理学院
