1与餐后时间关系
22例胃、肠道(包括多脏器损伤)破裂中，餐后2小时内16(73%)，餐后2～4小时4例(18%)，4小时以后2例(9%)。经剖腹探查及病理检查结果证实自身原有疾病8例，其中慢性肝炎3例，充血性脾大3例，肠粘连1例，疝气1例。上述8例患者所受外力轻微，腹壁未检见明显损伤。
2结果
施行剖腹探查术的53例患者中，43例与外伤存在因果关系评定为重伤(81%)，2例交通事故、1例坠落患者因自身原因引起仅做成伤机制分析(6%)，7例自身存在原有疾病患者因所受外力轻微评定为轻伤(13%);12例未行剖腹探查的患者中除2例肾挫伤血尿2周内消失的评定为轻微伤外，其余10例评定为轻伤。
3讨论
钝性暴力导致的腹部脏器损伤多见于钝性物体作用，有时甚至是间接作用，本研究中62例为外力直接作用形成，3例坠落伤为外力间接作用形成。形成机制有以下几种:挤压性损伤、冲击性损伤、压力性损伤、骨折性损伤［1］。本研究中男多于女，比例接近2∶1;年龄21～50岁最多，占77%，并且有随着年龄的增长逐渐增加的趋势。分析原因，除与青壮、暴力性强、参与社会活动频密、社会交往复杂等有关［2］，还与衰老、长期饮酒、慢性疾病等原因导致脏器质地脆性增加有关。65例患者大多数体表损伤较轻，甚至未见明显损伤，而腹内脏器损伤往往较重，这主要与腹壁柔软、弹性好、不易撕裂、脂肪厚易吸收能量有关，因此法医在检案中应注意避免遗漏脏器损伤;又因腹内脏器较多、互相毗邻、受力面积较大，故多脏器损伤较常见［1］，本研究中多脏器损伤15例占23%。剖腹探查术既是一种诊断措施，也是一种治疗措施［2，3］，在损伤不明的情况下具有积极意义。术中所见是司法鉴定的主要依据，在损伤评定中不能依据是否施行过剖腹探查术而评定伤情。腹内实质脏器吸收能量多且弹性差故易受损，空腔脏器在饱餐后也易受损，本研究中行剖腹探查术脾破裂最多，胃肠破裂、肝破裂次之。潜在性疾病在腹部损伤检案中屡见不鲜［4－7］，经剖腹探查术证实13%存在疾病。
因疾病导致脏器脆性增加，遭受打击时易发生破裂，即使轻微暴力也可发生破裂，故在损伤评定时应考虑疾病存在的可能，仔细审查有关的病例资料，充分利用术后病理诊断及进行有关的调查，不能简单地引用重伤标准评定为重伤。对于伤病共存者可运用损伤参与度的评定方法［8］，评定为轻伤或条件性重伤。腹腔积血在该类损伤中很常见，本文53例患者经手术证实均有程度不同的腹腔积血，在损伤程度评定时除考虑出血量的多少、部位，还应考虑手术中是否存在活动性出血。如大网膜破裂，出血量低于200ml、未导致休克的，不构成重伤之七十二条的标准。腹部脏器损伤程度评定主要依据的是《人体重伤标准》第六十七条至七十二条、《人体轻伤鉴定标准(试行)》第三十五条、第三十六条和《人体轻微伤的鉴定》标准4．1～4．5的规定。施行剖腹探查术的53例患者中，45例外伤起全部或主要作用，与腹部脏器损伤存在直接因果关系评定为重伤(85%);6例自身存在原发疾病，但与外伤存在因果关系，所受外伤起次要作用评定为轻伤(11%);2例腹部脏器损伤主要因自身疾病引起，鉴定时仅作因果关系、损伤机制分析(4%);12例腹部脏器损伤诊断明确未行剖腹探查除2例肾挫伤血尿2周内消失的评定为轻微伤外，其余10例评定为轻伤。在实践中，应严格依照上述损伤鉴定条款进行损伤程度评定，对于较小的肝、脾被膜下血肿及中央型血肿、肠壁血肿经保守治疗后痊愈的，应参照轻伤第三十五条规定评定轻伤。近年来腹部脏器损伤分级［9，10］的观点逐步被国内的医疗机构和鉴定机构接受，关于利用损伤分级的方法制定的鉴定标准已在研讨之中。总之，钝性外力导致的腹腔脏器损伤较为复杂，在损伤形成机制分析及损伤程度评定时需要考虑的影响因素较多，实践中应注意根据临床资料区分腹部损伤的严重程度进行评定。
作者：汪隽 王晓明 张舒 甄大为 孙宗飞 李新奇 单位：北京市大兴区公安司法鉴定中心 北京市公安司法鉴定中心
