1、年龄因素
1.1老年人群随着年龄的增加，表皮及皮下组织丢失，表皮变得菲薄，血浆成分改变，皮肤表面湿度、弹性和张力降低，进而会增加皮肤损伤的易感性[8]。宾夕法尼亚患者安全报告系统（PennsylvaniaSafetyReportingSystem，PSRS）研究发现[9]，调查2807例住院患者，发生皮肤撕裂伤的患者中65岁以上占88.2%，平均81岁，显示老年人群为好发群体。1.2新生儿和婴幼儿新生儿和婴幼儿也容易发生皮肤撕裂伤，研究表明表皮剥脱被列为住院新生儿或儿童最常见的伤口类型[10]。新生儿的皮肤不发达，只有成人皮肤厚度的60%，其体表面积与体质量的比值是成人的5倍，且缺乏角质层；另外，婴幼儿免疫系统、肝脏以及肾发育不成熟，体温调节功能障碍，这些因素的综合作用将会增加表皮剥落、感染、皮肤水分和热量丢失、经皮吸收毒性的风险[7，11]。在临床护理中，护理人员必须要特别关注此类人群，在患者入院时评估有无发生皮肤撕裂伤的风险，预测并识别有危险的患者，制定护理对策，减少皮肤撕裂伤发生概率。
2、感知、听觉、视觉及认知功能改变因素
老年人群、危重患者、新生儿及早产儿的感知、视觉、听觉及认知功能的改变，会导致慢性疾病及皮肤撕裂伤的风险增加[7，12]。另一方面，痴呆及其他各种类型的慢性病，可以导致感知、听觉、视觉及认知水平降低，理解能力受限[13]，从而降低患者对预防计划、治疗或护理措施的依从性，同时也加大了其健康照顾者和医护人员的挑战性和工作负担。另外，认知障碍会增加钝力损伤及自我伤害的风险，从而很容易发生皮肤撕裂伤[8]。
3、跌倒因素Leblanc等
[7]认为，跌倒是发生皮肤撕裂伤的一个主要危险因素。据1所有100张床位的疗养院报道，其每年有100～200例患者发生跌倒[14]。美国医疗主管协会报道，跌倒是长期照顾机构老年患者发生损伤和死亡的一个重要原因，造成跌倒的因素包括：步态不平衡、肌肉虚弱、视力弱化、药物及痴呆、环境因素等[7，15-16]。患者及其照顾者应避免暴露于易致患者跌倒的危险环境中，在患者入院时、身体状况改变时，应进行跌倒风险评估，针对高危患者采取预防干预。
4、营养因素
营养不良会增加伤口感染概率及延迟伤口愈合，老年人群存在很大的营养障碍风险，在住院老年患者中，25%~30%存在营养不良，46%~61%有营养不良的风险[17]。充足的营养和水分能够促进机体组织保持活性，加强皮肤的弹性和韧性，从而降低皮肤撕裂伤的发生风险[18]。评估营养状况、摄入微量营养素和水份，对确保患者皮肤完整性至关重要。营养评估内容有：膳食摄入量、Braden评估表中的营养摄入、低体质量指数（<20kg/m2）、不明原因的体质量下降、厌食情况、咀嚼困难程度、是否有义齿或缺齿等[18]。若患者超过3d营养摄入少于平常饮食的50%，则必须进行营养咨询，增加维生素和矿物质营养补充剂的摄入[19]。维生素A、B、C、D以及铁、锌、铜可以保持皮肤健康，而且钙和维生素D补充剂可以降低老年患者跌倒的风险，每天补充１.0～1.2g钙联合至少800IU的维生素D可以改善老年患者肌肉功能及身体平衡度，降低跌倒风险率高达20%[20]，从而间接减少皮肤撕裂伤的发生。充足的水分对于维持皮肤的完整性是十分必要的，当患者腹泻、呕吐或伤口有大量渗液时，需要摄入更多的液体来补充丢失的体液和电解质。可以通过各种方法评估皮肤脱水情况：监测膳食摄入量、尿输出量、皮肤弹性、体质量变化、实验室指标（如钠和血浆渗透压）[21]。医护人员应该随时观察患者的身体整体状况，若发现患者有液体量不足的风险，应随时监测各项生理指标，及时补充水分和电解质。
5、多重用药因素
多重用药现象在老年人群中非常常见，大量使用药物会对身体产生负面影响（例如皮肤局部反应、跌倒、全身反应等），有多种药物可以影响皮肤，最常见的是皮质类固醇，该类药可能是发生皮肤撕裂伤的促成因素，其可以干扰表皮再生和胶原蛋白合成，既能诱发皮肤撕裂伤的发生又能抑制伤口的愈合[15，21]。多重用药已被证明是跌倒的独立风险因素，Pervin[22]研究表明，个体使用4种以上的药物处于很大的跌倒风险，从而使皮肤撕裂伤的发生风险增高。
6、活动能力因素
2.6.1活动能力与皮肤撕裂伤发生的现状在2011年的1项调查研究中发现，皮肤撕裂伤的主要原因包括：日常生活活动、患者改变体位、跌倒、仪器设备损伤、治疗及移除敷料过程中。其中，前3个都是与活动有关的因素[7]。研究发现，所有日常生活活动（如穿衣、洗澡、放置和改变体位等）需要依赖他人协助的患者，发生皮肤撕裂伤的危险最大，且主要发生在下肢，20%由于转移和摔倒所致，25%由于轮椅和意外碰撞所致[23]。许美玉等[24]研究发现，活动受限患者发生皮肤撕裂伤的概率是活动无受限者的4.96倍，日常生活活动有协助者发生皮肤撕裂伤的概率较独立者减少85%。另有研究报道，皮肤撕裂伤主要发生在护理高峰时间段,主要在6：00—11：00和15:00—21:00[8]，可能与患者日常生活活动主要发生在此阶段有关。2.6.2脱离活动受限的环境患者及其照顾者应该认识到合适地放置、转动、移动或转移患者的重要性，避免暴露于危险情境中，任何粗暴地移动或拽拉患者都非常容易引起皮肤撕裂伤。对于高危患者，需在防护栏的两侧或轮椅的臂和腿、患者胫骨和肘部以及其他医疗设备处放置防护垫；鼓励有风险的患者穿长袖、长裤、过膝长筒袜、戴手套增加保护；患者及其照顾者避免保留长指甲，洗澡时使用免冲洗、pH平衡的肥皂，使用乳液而非洗涤剂保持皮肤湿润[1，25]。这些日常的生活护理措施看似简单易行，但是要长期执行，无论是对患者本人、照顾者还是医护人员，都是很大的挑战。
7、医用粘性敷料因素
7.1医用粘性敷料与皮肤撕裂伤发生的现状与医用粘性敷料使用相关的皮肤损伤可以发生在所有医疗机构和各个年龄段人群，尤其是危重的老年人群。若医用敷料使用或移除技巧不合适，则皮肤层会随着敷料移除而分离，破坏皮肤的完整性，扩大伤口面积，延迟伤口愈合，继而影响患者安全和生活质量，增加医疗成本[20]。有研究报道，在一个康复中心，平均每个患者每处皮肤撕裂伤的治疗成本为21.96美元[26]。在2010年国际皮肤撕裂伤调研中发现，移除敷料引起的皮肤损伤是皮肤撕裂伤主要原因之一，在12个月周期的研究中发现，胶带是引起皮肤撕裂伤的第3大原因，仅次于医院用床和患者转移体位时诱发的损伤[19]。国内文献也有报道，老年女性患者因揭除输液贴而引起皮肤撕裂伤[27]。提示在照顾老年和儿童患者时，揭除医用敷料时应避免让患者自行揭除，由护士移除，以确保皮肤完整。7.2医用粘性敷料的选择皮肤撕裂伤一旦发生，应选择合适的医用敷料治疗伤口，国际皮肤撕裂伤咨询小组（TheInternationalSkinTearAdvisoryPanel，ISTAP）推荐，在选择医用敷料时应遵循以下原则[7，28]：保持恒定的湿度；适应局部伤口环境；保护周围皮肤；控制管理渗液和炎症；优化照顾者时间。根据伤口特点，选择适合的敷料（如水凝胶、泡沫敷料、藻酸盐敷料、软硅树脂及非粘附敷料等），这些敷料是半渗透性并且可以保存21d[25，29]。不推荐水胶体敷料或传统的透明薄膜敷料应用于皮肤撕裂伤，因为揭除方法不正确会引起皮肤剥脱或对已愈合的皮肤引起二次损伤[2]。临床上在选择医用敷料时需由专业医生或伤口专科护士把关，否则会引起皮肤的二次损伤，加重伤口感染，延迟愈合。
8展望
国际皮肤撕裂伤咨询小组一致认为，皮肤撕裂伤是一种特殊并具有挑战性的伤口类型，医护人员应该提高对皮肤撕裂伤的认识，尤其是了解皮肤撕裂伤的危险因素，并预测和识别皮肤撕裂伤高危人群，以采取合理的干预措施预防皮肤撕裂伤的发生，降低皮肤撕裂伤的发生率。为了能够实时了解患者所处的皮肤撕裂伤危险情境，临床上需要设计1份皮肤撕裂伤危险因素评估工具，以便于有计划地评估、跟进和了解皮肤所处的状态。同时，我国医疗机构也应该成立皮肤撕裂伤上报管理体制和流程，一旦在临床中发生皮肤撕裂伤，护理人员应该如实上报，进而采取系统化、标准化的照护模式，以降低皮肤撕裂伤的发生率，另一方面也有助于减少医患矛盾的发生。此外，我国目前尚缺乏皮肤撕裂伤发生率与相关危险因素研究的探索，有待深入研究。
作者：郭艳侠 蒋琪霞 单位：南京中医药大学 中国人民解放军南京军区南京总医院
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