摘要：在美国的医疗改革过程中，风险分担机制发挥了重要作用。本文介绍美国医疗保险市场风险调整、再保险和风险通道三类风险分担机制的设计思路及具体做法，并从提高统筹层级、发展商业健康保险和完善支付方式等方面探讨风险分担机制在我国医疗保险改革中可能的运用及借鉴。
关键词：风险分担；风险调整；再保险；风险通道；美国
中图分类号：F843 文献标识码：A 文章编号：1004-7778（2016）02-0027-04
一、背景
2010年3月23日，美国总统奥巴马签署了《患者保护和平价医疗法案》（TheUSPatientProtectionandAffordableCareAct，以下简称“ACA法案”），明确规定禁止拒保———保险公司必须接受任何雇主或个体的参保要求；禁止设置歧视性费率———保险公司不能根据参保者以往的患病情况收取不同额度的保费。从参保者角度看，上述条款有利于促进民众购买医疗保险，尤其是健康状况较差、医疗支出较大的高风险个体。为减轻逆向选择的不良影响，ACA法案采取了以下措施：强制参保———所有美国居民，若未获得由雇主提供的医疗保险，且不在Medicare、Medi-caid等公共医保覆盖范围内，必须购买医疗保险，否则将处以罚款，且没有为雇员购买最低医保的雇主也将被罚；参保补助———对中低收入购买保险的个体，政府提供一定的补助。从保险机构角度看，由于不能根据健康状况设置差别化费率，保险机构有很强的动机进行风险选择，即吸引低风险个体参保，避免高风险个体。即使禁止拒保的条款在很大程度上降低了风险选择的发生，但保险机构依旧可以采取其他措施变相地进行风险选择，例如：在设计覆盖服务包时，不将高风险个体需要的某些服务纳入补偿；通过设置较低的共付率及较高的起付线，使其对高风险个体没有吸引力。为最大限度降低逆向选择和风险选择带来的不良影响，ACA法案建立了三个风险分担（Riskshar-ing）项目：风险调整（RiskAdjustment）、再保险（Rein-surance）和风险通道（RiskCorridors），统称“3Rs”。“3Rs”的基本设计理念是：由于不能根据健康状况设置差别化费率，各保险公司的保费收入与其覆盖人群的健康风险、预期医疗费用支出并不对等；覆盖高风险个体越多的保险公司，面临财务风险就越大。因此，政府向低风险的保险公司收缴部分资金，转移支付给高风险的保险公司，使所有保险公司共同分担风险（在风险通道项目下，政府也需分担部分风险）。
二、美国“3Rs”介绍
三个风险分担项目在项目参与者、管理项目的政府层级、转移支付机制的设计、实施期限等方面存在差异（见表1）。
（一）风险调整
风险调整项目主要是由覆盖低风险参保者的保险公司转移支付部分资金给覆盖高风险参保者的保险公司，均衡各方财务风险。联邦政府开发了一个名为“HHS-HCC”的风险调整模型，根据参保者的年龄、性别和所患疾病组别来计算其风险得分[1]。开发者将ICD诊断编码进行分组，每组的疾病在临床和费用上具有相似性，最终建立了114个疾病组别，即“HCC”（HierarchicalConditionCategory）。HHS-HCC通过3个年龄段（成年、少儿、婴儿）和5类不同的保险计划（青铜、白银、黄金、白金、灾难性）的交互设计了15个子模型。例如，成年模型（21~64岁年龄段）包含的变量为18个性别年龄组别，114个HCC、16个疾病交互作用组，不同类型保险计划的成年模型包含的变量相同，但权重有所不同（见表2）。权重的计算通过已有的医疗保险补偿数据经回归分析得出。例如，一个63岁的男性白银计划参保者，同时患有哮喘和无并发症的糖尿病。由于不存在疾病交互组，不同HCC组别的风险得分可以累加，故该参保者风险得分为：0.704+1.120+0.904=2.728分。在权重计算中，将全部参保者的平均风险得分设定为1，故该参保者风险为平均风险的2.728倍，属于高风险个体。计算出保险公司所有参保者的风险得分后，除以参保人数，得到该保险公司的平均风险得分。在风险调整项目下，各保险公司的转移支付主要以其平均风险得分为依据，并结合保险公司的费率与全国平均费率、保险公司所在地区等因素而确定[2]。在同一个州内部，转移支付的净值为0，即预算中性。
（二）再保险
再保险项目主要通过对高额医疗费用个体进行再保险的方式降低保险公司的风险。所有个体、小团体和大团体保险市场的保险公司都要向再保险项目缴纳资金。ACA法案规定2014年再保险项目需要筹集的总金额为100亿美元，2015年为60亿美元，2016年为40亿美元。各保险公司需要缴纳的额度为该保险公司覆盖的参保人数乘以一个固定数值（2014年为63美元，2015年为44美元）。筹集到的资金用于对高风险参保者的再保险。2015年，高风险参保者再保险的政策为：起付线设定为纳入补偿的年度医疗费用超过70000美元；封顶线设置为250000美元；共付率设置为70000~250000之间的费用由政府拨付共付费用的50%的资金给保险公司。再保险项目同风险调整项目一样为预算中性，即联邦政府向保险公司拨付的资金等于向保险公司筹集的资金，政府净支付为0。ACA法案已预先设定好每年筹集的资金额度，如果拨付的资金超过（或低于）这一额度，联邦政府将下调（或上调）再保险待遇。
（三）风险通道
风险通道项目主要采取“结余共享、超支分担”的方式限制保险公司的结余和超支，要求参与的保险公司将80%的保费用于购买和提供参保者需要的各项医疗服务，称为“预期支出”（TargetAmount），保险公司每年实际购买和提供医疗服务所产生的支出称为“实际支出”（ActualClaims）。联邦政府向实际支出低于预期支出的保险公司收缴结余，向高于预期支出的保险公司支付损失。通过比较预期支出和实际支出的差额，确定保险公司需要支付或应该获得的金额（见图1）：差额在预期支出的3%以内，结余或超支全部由保险公司负责；差额大于预期支出的3%时，3%~8%的部分差额由保险公司和政府各付一半；超过8%的部分差额由保险公司负责20%、政府负责80%（结余保险公司自留20%，支付给政府80%。超支保险公司自负20%，政府补偿80%）。例如，某保险公司的年度预期支出为1000万美元，实际支出为880万美元，实际支出与预期支出的差额为120万美元，即12%的预期支出，那么该保险公司需要向政府支付57万美元。与风险调整和再保险不同，联邦政府从保险公司收缴的结余不一定等于向其他保险公司支付的损失。
三、对我国的启示
前面介绍了风险分担机制在美国竞争性商业医疗保险市场中的运用，在其他管理式竞争的医疗保险市场中，如德国、荷兰、瑞士等国家，风险分担机制也被广泛运用[3]。现阶段，我国实行区域划分、单一主体的非竞争性医疗保险制，但上述风险分担机制对我国医保改革仍有借鉴意义。
（一）风险分担与提高统筹层级
提高医疗保险统筹层次是医保改革的重要目标之一。各地正在加快提高基本医保的统筹层次，基本实现市级统筹，并逐步探索省级统筹。以省级统筹为例，可以构建一个由省级政府、市级或县级医疗保险部门、参保者组成的网络，参保者向市级或县级保险部门缴纳保险费用，省级政府负责运用风险分担机制进行转移支付。采用风险调整的办法，按参保人群风险结构和个人实际卫生服务需求，对医保资金进行内部再分配，增强医保基金的互助共济性，以及医保制度内部的横向公平性[4,5]。同时，还可辅以再保险和风险通道机制，进一步提高风险分担能力。
（二）风险分担与商业健康保险
新医改以来，国家逐渐加大对商业健康保险的扶持力度。《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）提出，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医保经办服务，发展长期护理保险、医疗责任保险等各类保险。以长期护理保险为例，如果交由商业保险机构经办，形成一个管理式竞争的保险市场，同样面临逆向选择和风险选择的问题，需要运用各类风险分担机制。
（三）风险分担与支付制度改革
如果把政府、保险公司、参保者替换成保险部门、医疗机构、参保者，考虑的问题将变成保险机构对医疗机构的支付以及医疗机构的风险选择。因此，风险分担机制在供方支付制度改革中也可发挥重要作用。我国支付制度改革的基本方向已由按项目付费逐渐向预付制转变，如总额控制或总额预付、普通门诊按人头付费、门诊大病及住院的按病种付费或DRGs。在预付制下，医疗机构存在各种形式的风险选择，如何科学设计风险分担机制，减少风险选择及其带来的不利影响，将成为保险部门需要着重考虑的问题。“结余留用、超支分担”的风险通道机制已运用于总额预付中。美国ACA法案为设计风险通道提供了一个方向：多大差额范围可以进行共享或分担；共享或分担的比例多少。从保险部门对医疗机构的支付角度考虑，为防止服务提供方过于压缩医疗服务成本、减少提供医疗服务，可以制定一个最高结余率，超过的结余部分由支付方收回；同时，为降低支付方的财务风险，可以制定一个最高超支率，超过的部分由提供方承担。此外，还可设置最低结余率和最低超支率，并通过控制其大小来调控双方承担风险的大小。例如，最低结余率设为5%，最低超支率设为2%，支付方承担更大的风险；反之，最低结余率设置为2%，最低超支率设置为5%，服务提供方承担更大的风险。同样，共享和分担的比例也可根据实际情况进行设置，例如共享和分担比例都设为50%，或者共享比例设置为70%（即70%的结余归服务提供者，30%归支付方），分担比例设置为30%。还可将共享、共担部分制定相应的等级（例如2%~4%为一级，4%~5%为一级），不同等级分别设置共享分担比例（见图2）。除了风险通道在总额预付中的运用外，在如何确定医疗机构的预付总额中，可以采用风险调整的办法，根据医疗机构服务人群的风险大小来计算预付总额。而在按人头付费方式中，同样可以运用风险调整等风险分担机制。
参考文献:
[1]KautterJ，PopeGC，IngberM，etal.TheHHS-HCCriskadjustmentmodelforindividualandsmallgroupmarketsundertheAffordableCareAct[J].Medicare&MedicaidResearchReview，2014,4(3):1-46.
[2]PopeGC，BachoferH，PearlmanA，etal.RisktransferformulaforindividualandsmallgroupmarketsundertheAffordableCareAct[J].Medicare&MedicaidResearchReview，2014,4(3):1-23.
[3]VandeVenWP，BeckK，VandeVoordeC，etal.RiskadjustmentandriskselectioninEurope:6yearslater[J].HealthPolicy，2007,83(2):162-179.
[4]徐宁，张亮，姚金海，等.提高我国社会医疗保险基金统筹层次研究进展及经济管理论文述评[J].中国卫生经济，2014,33(6):33-36.
[5]朱坤，张小娟.医疗保险风险调整机制的国际经验及启示[J].中国卫生事业管理，2014,31(4):264-268.
作者：王珺 刘智勇 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
