1我国职业病防治现状及面临的现实困境
1.1职业病发病人数将继续上升
由于我国的工业化尚未完成,工业规模仍将会继续扩大,在可预见的将来,我国工业经济仍处于粗放增长状态,考虑到我国的社会和人文发展现状、人们的健康安全意识、卫生监督管理仍存在问题、许多领域生产力水平较低等原因,专家估计今后10年甚至更长时间,职业病发病总数还将继续上升,且急性新发职业病人群呈现年轻化趋势。另外,职业病多有较长的潜伏期,具有隐匿性、迟发性特点,其危害短期往往被忽视,以尘肺为例,从接尘到发病可有10年~20年的潜伏期,一旦发病,往往难以治愈。这些都决定了今后相当长的时间内,我国职业病发病总数仍将呈继续上升趋势。
1.2职业病防治工作在摸索中前行
经过几十年的发展和几代人的努力,我国的职业病防治工作取得了巨大的成绩,包括职业病防治相关法律的出台和不断完善,职业病目录从建国初的7种也增加到目前的115种,但我国的职业病防治之路一直在困境中前行。以职业病防治法律法规的建设为例,西方发达国家的职业病防护无论在立法、监管、统计、保险、赔偿等多方面目前均有了较为成熟的模式。美国、英国于上世纪70年代通过了职业安全健康法律,成为当时最全面、最严谨的职业安全与健康法律,而我国在这方面则落后了40年。西方发达国家对职业病的防治工作,已经在职业病三级预防中主要从事一级预防工作,而我国面临大量的人群,从事第三级临床预防工作,任务十分繁重。再如职业病防治机构的设立形式是独立的机构(职业病防治院),还是建立在疾病预防控制中心的科室或建立在综合医院的科室,而目前多种并存,优弊兼存、水平参差不齐。
2职业医学临床人才的培养面临难题
与我国目前严峻的职业病防治形势相比,职业卫生专业人员力量薄弱,远不能满足职业病防治工作的需要,专业技术人员大量流失、老化严重,直接影响职业卫生队伍的建设和发展,加强人才队伍建设,提高专业技术服务能力,才能为我国职业病防治提供技术支撑。多年来职业医学临床人才的培养一直面临着众多难题和争议。
2.1职业医学是预防医学与临床医学之争
一般认为“职业卫生与职业医学是预防医学的一门主干课程,研究从事职业的个人和群体与职业有关的健康问题,它是预防医学专业学生的必修专业课之一”;职业医学临床医师工作性质涉及职业病的诊断、治疗、康复等方面,为典型的临床医疗工作。职业医学的学习为预防医学的主要内容而其学生毕业后注册为公共卫生医师不从事临床工作,从事临床工作的医疗系又不重点讲授和学习职业医学,形成一很突出的脱节,也带来新的问题,职业医学是预防医学还是临床医学?当前,职业医学临床医师的主要渠道有公共卫生系列的预防医学毕业生和医学院校临床医学毕业生。预防医学专业由于课程临床内容比例低、实习短、临床基本功薄弱,临床能力需要提高,特别是职业病与中毒的应急救援面临很多专业上的不足;而临床医疗专业学生从事职业医学临床工作,缺乏职业卫生学、毒理学、环境卫生学等方面的知识,对职业病专业知识非常生疏。由于这些局限,无论采用现有的何种培养模式,都不能满足职业医学临床医师的专业知识构成需要。也正是职业医学临床医师从源头就面临着这种问题,成为职业病临床医师缺乏的突出原因。职业医学既是临床医学的一个学科,也是预防医学的一个分支,由于历史的原因,我国医学教育机械地分为“临床医学”与“预防医学”专业,人为地制造“治疗”与“预防”的鸿沟,这无疑为职业医学的发展带来了人为的难题。
2.2职业医学的学科属性
职业医学的服务对象是职业人群,而职业医学临床医师则面对的是三级预防中的患病职业病人,随着社会的发展和技术的进步,该类人群必将越来越少,西方发达国家已没有职业病临床学科,或将相关病人分在其他内科系统治疗。那么,是否同样会有一天,在中国职业病人会像西方发达国家那么少?在未来的数十年内,我国工业化现阶段常见的粉尘、化学毒物、物理因素等职业危害,有望在大型企业中得到有效控制,这无疑是国家的大幸和巨大进步,而那时是否也面临相关专业医务人员的失业?那么职业医学是否是夕阳学科?还有哪位医师愿意从事这项工作?而另一方面,由于职业医学的服务范畴目前得到了扩展延伸,生产环境有害因素对健康的危害仍是长期有待解决的问题,新材料新技术以及新的劳动安排对人体健康的影响,亦将不断成为对职业医学新的挑战。职业医学从传统的主要面对工人所患法定职业病和职业性伤害的诊治和劳动能力鉴定,延伸到面向一切职业人群,研究和解决如何早期发现和有效防治职业有害因素引起的新职业病、亚临床病变和远期健康影响,以及因职业人群的心理、行为、人-机工效关系、生活方式和人文环境等多种因素所致的工作相关疾病的广阔领域。特别是职业医学与环境医学相互渗透与融合,为职业医学开辟了广阔的领域,从这个角度来看,职业医学无疑又是朝阳学科。同样的问题,职业医学是综合学科还是医学专科之争,职业病临床涉及内、外、眼、耳、皮肤等多学科多领域的疾患;但职业医学又具备医学专科独特的规律和要求,决定其职业病诊疗和技术服务特有的知识跨度和专业内涵。
2.3职业医学临床医师价值的定位和实现
职业医学临床医师同其它学科临床医师一样,面对的首要是病人,是对职业病危害因素致劳动者损伤的早期检测、诊断、救治和康复,以及识别、评价、预测和防控不良劳动条件对职业人群健康的影响。以职业病诊断为例,由于我国职业病诊断兼具医学诊断和归因判定的特点,职业病是医学和法律双重意义上的一类疾病,职业病诊断、诊断医师资质认证和职业病康复结果判定都受到医学和法律的双重管理,职业病诊断临床医师除具备专业知识外,还必须具备法律、社会学等多方面知识。另外,我国突发公共卫生应急体系中,职业病与中毒救护是其重要组成部分,职业病临床医师还须具有处理职业病化学品中毒的医学救援能力等等,而这些往往是一般临床医师所不具备的。职业病临床医师需要付出更多的劳动和拥有更广泛的知识结构,但其相应的回报却与付出十分不符。由于目前职业医学临床专科在医疗机构内整体布局、经济收益、机构内外影响、学术位置等方面所占份额较少,职业医学临床医师培训、绩效考核、晋升等,大多参考内科医师,缺乏职业病专科考核体系和标准。而以目前的评价或考核体系,体现的是以“多劳多得”的价值观,这无疑是正确的;但考虑到职业医学的特点,以该评价体系却无法体现职业病临床医师的价值,一方面其服务的主要对象为来自社会底层的低收入阶层,自身具有较强的社会公益性和部分政府的职能,另一方面职业疾病的病例人群相对较小、服务产出效益低,其所创造的的经济效益自身生存与发展都很困难,在医疗机构总体效益中占很小一部分,甚至是“负数”,在医疗机构总体发展战略中的作用和地位也仅占很小的位置。结果,其相应临床职业医师的经济收入、学术地位等都受到多方面的影响,从而影响了职业医学临床医师自我价值的实现和积极性,使得职业医学人才一方面来源不足,另一方面大量流失。
3职业医学临床人才培养思考和建议
3.1制定职业医学人才培养与发展的长期战略
处于后工业化时代的我国工业革命还在继续,我国仍将在相当长的时间内面对大量的三级临床预防的职业病人,仍需要几代人的努力才能基本控制大量的新发职业病例人群。职业病的防控体现着一个国家社会的进步和文明水平,首先需要加强政府的重视和总体规划,从国家战略的高度,根据我国国情制定出国家职业病防控和职业医学发展的远景规划以及人才培养的长期战略,给予充分的人力、物力、财力和政策上的支持,建立起适应我国需要的职业医学学科体系和人才培养体系,形成职业医学人才发展的长期战略和长效机制。
3.2加快教育体制改革
面对我国职业医学人才培养中的诸多缺陷和不足,要加快医疗教育体制改革,从源头上保障职业医学临床医师的培养和发展,包括改革高等医学专业教育,相关专业课程设置、师资队伍素质提高、相关专业临床实习设立以及医疗机构与高校联合培养职业医学专业博士、硕士等,并进一步完善职业医学临床医师继续教育,如职业病专科住院医师培训、诊断职业医师培训等,通过多途径培养多层次专业人才,并加强本领域国际、国内学术交流,提高机构的整体水平,与我国日益增长的职业病防治任务相适应。
3.3培养具有国际视野的领军人才
我国职业病防控形势严峻,但另一方面,职业医学的发展又面临重大的机遇,我国拥有大量的职业危害暴露人群、拥有大量的研究现场等科研优势,对众多新材料、新技术的生物全性研究都面临着重大机遇和突破前沿,积极开展相关领域的研究可促进我国职业医学的发展并走在世界的前列,这就需要我们采取积极有效措施,培养出一批具有国际视野并与国际接轨的我国职业医学领军人才和中青年高级专家,他们要具备创新性思维和开阔性视野,具有推动职业医学学科发展的创新能力、有大局观和宏观决策能力,核心是具有创新思维和宏观决策能力。在我国职业医学领域重大疾病诊治、防控和科技创新中能够担负重任,引领我国职业医学的发展并在世界领域占有一席之地。
3.4爱护、留住人才
职业医学的发展需要高素质专业人才,树立正确的人才观无疑是十分重要的,做到惜才、爱才,不仅以用待遇留才,更要感情留才、事业留人,做好育才、用才、聚才等工作。完善人才培训机制,提供充足的空间;要树立人尽其才、才尽其用、知才善用的观念,可引入其他学科专业人才,借鉴其他学科发展技术服务职业医学,从而造就一支强大的专业人才队伍和管理人才队伍;要海纳百川,反对嫉贤妒能,避免管理上“格雷欣法则”和“帕金森定律”一般人才对优秀人才“挤兑效应”的发生,从而形成强大的人才合力,促进职业医学的发展。我国的职业病防控仍面临严峻的形势,拥有世界最多的职业病人群,并在可预见的将来职业病人群仍将继续上升,职业病发病率较高、经济损失大、危害面广,我国仍需要在较长的时间内面对较多的三级预防中的临床职业病人,加强职业医学临床人才的培养和建设仍是我们十分迫切的问题,应从人才战略、源头培养、人才的科学管理使用等多个环节改善目前的缺陷和不足。
作者：宋玉果 朱钧 单位：首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒科
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