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泌尿系结石中医药治疗心德

1选方用药体会

治法采用益气健肾调肝贯彻始终,注重气机周流,不舍一因,详辨为治来选药。益气:以补益中气、注重脾胃升降为主,选黄芪、四君子汤。如为久治病人辨证为中虚失运、脾胃升降逆乱者以补中益气汤合黄芪建中汤。吾有一常用之法:1周中服结石药5天综用香砂六君汤2天;或用资生丸成药10g/次,2次/日,如此循环为治。用意有二:一脾胃为体内气血升降枢细。今人常饥饱无常,日损中气不自知,临床最多见脾胃气虚之人故需时时顾护之;同时可复逆乱之气血;二防结石方诸药损伤脾胃。健肾:以填补肾精为主,选杜仲、续断、冬葵予;偏肾阳虚者选巴戟天、仙灵脾;畏寒甚者加桂枝、附片;偏肾阴虚者选生熟地、麦冬、女贞子、旱莲草。吾之体会以填补肾精为主:①因今人熬夜纵欲等行为直接耗伤肾精。②因肾精如灯油,无油灯难亮,纵亮亦不久。正合善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。③因实际临床中不少肾虚患者阴虚、阳虚颇难凿分。本病患者多经清热利尿活血之治,多有阴血耗伤;且结石终需由尿带出或于其中,故常如增液汤,生地或熟地20~30g,麦冬20~30g,玄参20g,既清金利水养阴增液,同时玄参还有软坚散瘀、溶石排石之功。临证只要下焦湿阻不严重,阴得阳升而泉源不竭。三因实际临床中不少肾虚患者阴虚、阳虚颇难凿分。桂枝通阳化气行水,且入血分恒通经络,经方中用治太阳蓄水证、太阳蓄血证已是明验。附子温壮命门之火,且通行十二经“走而不守”最能化浊阴水饮。经辨证湿热不重即伍入。调肝:肝体阴而用阳,疏肝理气必须要柔肝阴养肝血,否则不仅气滞难疏且易伤阴化火。选香附、郁金疏肝理气;当归、白芍柔肝阴养肝血,白芍合甘草能有缓急止痛和扩张输尿管之能;当归润肠通便,剧烈疼痛者通大便后可缓急止痛;且肠道通畅有利于水道通畅。冬葵予不仅通淋排石,尤善通肝之滞。气机周流:要使体内气机循环流动无碍,组方时就要注意升降并用、动静结合。结石方中清热利尿药药力趋下,虽有黄芪补中益气,仍需专药提升,吾常用桔梗、升麻、柴胡。中含升降气机法(桔梗、升麻之升配枳壳、牛膝之降)。如中焦气滞、食、饮阻滞明显者以桔梗配枳壳、木香(可重用20~30g)。吾常用槟榔代枳壳,岂能行气消胀、逐水下痰,“能下十二经之水”“破散瘀痰”。活血化瘀:祝谌予先生的四级分法选药。常选用桃仁、王不留行、地龙、丹参、五灵脂。地龙还能缓解平滑肌痉挛、扩张输尿管。五灵脂入血分专主心腹诸痛。效不佳则选三棱、莪术;又不效如正气不虚则选炮假珠、制乳没。其中牛膝必用,补益肝肾活血化瘀,引药下引。溶石化石法:常用2个方:①每日肾茶60g煮水当茶饮并嚼服核桃仁60~100g;②每日肾茶60g炒车前子(研末)30~45g,鸡内金(研末冲服)30g,琥珀末(冲服)10g,同时仍每日嚼服核桃仁60~100g。笔者试用多种化石方,不外芒硝、硼砂、琥珀、鱼脑石、月石等,但效不肯定且易有不良反应,几经试用选定上方,用之1个月多可见结石溶化或排出。核桃仁一药备受诸医肯定不需多言。肾茶乃本地草药名,学名猫须草,岳美中先生著有二文述其功效。吾亲见本地一草医治疗肾绞痛患者,外出采一大把新鲜肾茶(吾估计超过100g),单味煮水让病人服下,不到1小时往往痛止。后学用之,得出肯定的功效有:①清热利尿;②止痛;③溶石排石。但用量须大并未见不良反应,值得临床重视。基础方:选马继松先生经验方加减而成,亦名“芪槟威五四金汤”。生黄芪30~45g,金钱草60~90g,海金砂20~30g,鸡内金30~45g,郁金15g,槟榔15g,威灵仙15g,炒五灵脂10~15g,冬葵予30g,石韦30g,牛膝30g,王不留行15g,地龙15g,桂枝10~15g,白芍18~36g,当归15~20g,桔梗15~20g,炙甘草10~15g。加减:①止痛:一般选延胡索15~20g;如绞痛剧烈者用台乌36g、白芍36g、炙甘草15g,如患者体质好,还可加重地龙用量。②血尿:轻者大、小蓟各15g;重者白茅根60~100g,先煎取汁代水煮诸药(煮法仿张锡纯先生)。如有血块,加重琥珀用量,并加少许制乳没,因三药均有明显的护膜生肌功效。且有近贤指出,止血最根本的方法就是化瘀。③感染:轻者地榆、槐花;重者红藤、生大黄粉(冲服)。④肾积水:除水应重行气利水、温阳化气行水。选香附15g,炒车前子(研末)20~30g;热象不重者加台乌15~18g。

2案例

例1:患者,男,54岁,农民,1998年11月14日初诊。左下腹痛1年,再发加重1周。患者1年来左下腹部刺、胀、酸痛反复发作,每因饮食过于辛辣或饮酒后加重;无腰、肋痛,无尿频急痛,疼痛发作时无恶心,小便未见异常。平素便秘4~5天1行。在镇卫生院以“慢性结肠炎”治疗,未作任何检查,有效但反复发作。1周前因饮酒后疼痛加重,伴尿频、偶有刺痛,为求确诊来院。现症:左下腹刺、胀痛,无腰、肋放射痛,无恶心呕吐,尿黄、不频急、偶有刺痛感,大便已7天未行,口干苦。查:腹平软,左下腹沿结肠走向可触及一条索状物,压痛;左中、下输尿管点压痛,肾区叩击痛(-)。B超:左输尿中段结石影(1.3cm×0.7cm),左肾轻度积水。尿RT:BLD(+)。舌红苔黄腻,脉弦有力。拟诊:①左输尿管结石;②慢性结肠炎。并向病人解释清楚为二病合病,现以结石之证为急,先治疗结石,待痛止再行结肠检查及治疗。金钱草90g,海金砂20g,鸡内金36g,郁金18g,石韦30g,滑石20g,冬葵予20g,桃仁20g,王不留行15g,赤芍15g,牛膝30g,黄柏15g,地榆15g,生大黄粉(另包冲服)10g,当归20g,麻仁36g,延胡索20g,地龙15g。5剂。1个月后复诊述:服1剂痛止,服至3剂时排出结石。例2:患者,女,36岁,2008年10月18日初诊。因体检发现双肾多发结石来诊。9月时单位体检发现:双肾多发性小结石(最大者约为0.4cm×0.3cm)。经询平时弯腰,站立久则腰酸痛,休息即好。小便无异常、纳寐大便正常,素情绪急躁易怒,月经先期3~5天,量少,色黯夹血块,经前腹痛偶作,经前乳房胀痛。舌红苔薄、脉弦细。患者不愿服中药汤剂。余处以溶石方[1]:肾茶90g煮水当茶饮,日嚼核桃仁100g;每周服5天,停2天;同时服柴胡疏肝散(昆明中药厂)(做成水滴丸)15g/次,3次/日;金匮肾气丸1丸/次,2次/日(如觉有热时,换知柏地黄丸)。停溶石方2天加服香砂养胃丸。1个月后复查B超:双肾未见异常。询之未觉有石排出或见尿如灰白色者。泌尿系一病,形成过程长,成因复杂,临床尚可见不少B超、X线不显影之“隐性结石”,故临证时需仔细询问,辨证入微,以圆机活法为治,切不可执死一方一药。

作者:李茎茎 单位:解放军第六十二医院门诊部中医科


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