1病毒性脑炎患者的抗病毒药物选择
目前对于病毒性脑炎患者的抗病毒药物，很多医师选择更昔洛韦，并认为更昔洛韦的疗效优于阿昔洛韦。更昔洛韦为核苷类抗病毒药，其主要用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗；亦可用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞病毒血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。使用更昔洛韦治疗脑炎属于超说明书用药[3]，而且目前国内外尚未获得该药治疗单纯疱疹病毒性脑炎的大型临床试验证据[4]。病毒性脑炎的主要病原体为单纯疱疹病毒1、2型，单纯疱疹病毒1型是散发病毒性脑炎的最常见病因[5]。《2008年脑炎的诊断和治疗指南》中明确规定单纯疱疹病毒1、2型的治疗药物为阿昔洛韦[6]，且对于单纯疱疹病毒阿昔洛韦的活性（+++）大于更昔洛韦的活性（++）。根据指南及相关文献证据，应首选阿昔洛韦（10mg/kg、q8h、ivgtt），且静脉滴注时需缓慢，建议滴注时间大于1h。另外，选择阿昔洛韦更符合药物经济学的原理。药师根据此些证据及时与医师沟通，建议将更昔洛韦更换为阿昔洛韦，临床医师欣然接受药师的建议。
2抗癫痫药物相互作用对治疗结果的影响
癫痫发作患者应根据患者的发作类型和严重程度、癫痫综合征、合并用药等因素个体化选择治疗方案。起始治疗多于第2次发作后开始，首选单药治疗并以低剂量开始，仅在单药治疗不能控制癫痫发作时才考虑药物联合治疗[7]。一般来说，通过血药浓度监测可使70％～80％的单一发作癫痫患者免用多种药物，只有20％～30％的患者需要加用第2种药物，盲目联合用药反而会造成发作次数增加。该患者所选用的苯巴比妥为具有酶诱导作用的抗癫痫药，当苯巴比妥与丙戊酸钠联合应用，会使丙戊酸钠血药浓度明显降低，偏离正常治疗浓度范围[8-9]。该患者可能为药物相互作用导致丙戊酸钠血药浓度低于有效浓度而诱发癫痫发作。故临床药师建议停用苯巴比妥，并根据血药浓度结果及时调整患者药物剂量，通过这种药学监护，保证了患者用药的安全、有效。
3富马酸喹硫平不良反应分析
喹硫平最常见的不良反应为中枢及外周神经系统损害，占20.7％，临床表现为锥体外系反应、头晕、嗜睡等[10]。锥体外系反应是由于抗精神病药对黑质-纹状体DA通路的D2受体的过度拮抗引起，是大多数抗精神病药所共有的，只是喹硫平等非经典的抗精神病药发生程度与经典抗精神病药比较相对较轻[11]。作为临床药师要高度关注药物的不良反应，以减少药源性的损害，但在具体工作中要注意与临床医师的合作，这对于发现不良反应及准确定位不良反应有很大的帮助；同时要注意沟通技巧，使药师的建议及意见能更易被医师接受，使药物治疗效果最大化。
4抗菌药物治疗的选择
对于抗菌药物的选择应根据患者的疾病特点、细菌培养的结果及所在医院病原菌的分布情况等情况选择抗菌药物。我院2012年度ICU病原菌的构成比中铜绿假单胞菌占9.5％，居ICU第4位。该患者两次痰培养均为同一菌株，且均为纤支镜肺泡灌洗诊疗术术中取痰，临床药师认为该痰培养的结果具有一定的可信性。铜绿假单胞菌是一种常见的条件致病菌，属于非发酵革兰阴性杆菌。单一抗菌药物对铜绿假单胞菌的治疗是不理想的[12]，因其很快就会出现耐药株，从而导致治疗失败，故应采用联合用药。同时细菌生物膜也是导致抗菌治疗失败的重要原因之一。大环内酯类抗生素自身几乎没有抗铜绿假单胞菌的活性，但能抑制生物膜的形成，增强其他抗菌药物对生物膜的渗透性，增强其杀灭生物膜内细菌的作用[13]；同时大环内酯类抗生素具有调节免疫、增强吞噬细胞的吞噬作用等作用。故对于该患者，临床药师建议在头孢吡肟与依替米星的基础上加用阿奇霉素，经过3d的治疗，患者体温恢复至正常状态后患者痰培养结果示泛耐药鲍曼不动杆菌，因患者体温已恢复正常，一般状态及实验室指标均好转，故其可能为污染菌。此时，应根据患者状态选用抗菌药物，不应仅根据痰培养结果而换用其他抗菌药物。
5后效评价
入住ICU20d后，患者一般状态较前明显好转，体温正常，各项生命体征平稳，转入康复科继续治疗。康复科行康复治疗1周余患者生命体征平稳，一般状态可，神清，可进行语言交流，言语略迟缓。患者康复出院。
6讨论
ICU患者病情重、情况复杂，应用药物的种类多、数量大。临床药师在此类患者中可以充分发挥自身的药学优势，通过血药浓度监测、基因检测等手段，实施“个体化给药”，保证患者用药的安全、有效，为患者的药物治疗结果负责。对于本例病毒性脑炎伴癫痫发作病例，临床药师提供了全程化的药学服务，在抗菌药物及抗病毒性药物的选择、抗癫痫药物的相互作用、药品不良反应的识别和处理等方面上发挥了作用，为患者治疗的顺利进行保驾护航，并得到了医师的认可，体现了临床药师的价值，同时通过学习和总结使得自身的临床思维和利用药学专业知识处理实际问题的能力得到了进一步的提高。
作者：李希娜 赵爽 王金华 马满玲 单位：哈尔滨医科大学附属第一医院药学部
