1专科护士发展现状
1.1专科护士的发展
最早可追溯到1900年，但是一直到20世纪50、60年代，才开始在美国出现大规模的专科化发展，在20世纪80年代逐渐成熟并被各国引进。近年来，专科护理的领域不断发展，日本护理协会在1993年成立了专科护士认定委员会，1997年开始实施专科护士培养制度，伤口/造口领域是重点发展的领域之一[3]。我国大陆地区专科护士的研究和应用起步较晚，直到20世纪80年代末90年代初，才开始有护理专家建议在护理专科领域培养专科护士。2005年及2011年，我国卫计委颁布《中国护理事业发展规划纲要》均明确提出，建立专科护理岗位且加强专科护士核心能力的培养[4-5]。我国最早开展的专科培训项目是ICU、伤口/造口和手术室，截止到2010年底，专科培训项目开展数量排在前3位的依次是ICU、急诊和伤口/造口培训[6]。
1.2伤口/造口专科的发展
最早可以追溯到1854年，在克里米亚战争中就出现了创伤护士的足迹。目前，伤口/造口专科领域主要以学术机构培训、认证及再考核为主体。美国是伤口造口失禁发展较为成熟的一个国家，1900年，成立了美国伤口造口失禁护士协会（Wound，Ostomy&ContinenceNursesSociety，WOCNS）；1961年，开始逐渐在克利夫兰诊所和哈瑞斯伯格医院建立了世界最早的造口治疗师学校，目前已形成了系统的培训和实践标准，并于2010年被美国护士协会认证为“提供伤口造口和失禁护理及实践标准的护理实践专科”[7]；此外，2003年成立的美国伤口管理学院（AmericanAcademyofWoundCare，AAWC）主要负责美国伤口治疗师的资格认证。我国专科护士的发展历史可以追溯至1993年，在NormaGill奖学金的资助下，上海派2名护士赴澳大利亚学习造口护理[8]。2001年之后，我国伤口/造口专科护士培训逐步全国铺展开来，在《广东省护理事业发展规划（2006—2010年）》中[9]，明确将伤口/造口专科纳为广东省重点发展的专科护理领域。目前，广东、四川、安徽、湖北、江西及重庆等地均有伤口/造口专科护士培训基地。
2通科护士核心能力现状分析
2.1国外通科护士核心能力构成要素分析
为了促进护理学科的发展，许多团体组织及欧洲国家已经有关于护士核心能力的研究。2003年，医学研究所（InstituteofMedicine，IOM）[10]针对医务工作者提出的核心能力包括：尊重患者之间价值观、行为和表达的不同需求；具备团队合作、沟通交流以及跨学科合作的能力；具备运用以循证为基础的证据意识；具备运用有质量且安全措施提高照护的能力；在医学健康领域内可以理解、评估和运用信息学来减少错误，收集整理信息进行交流做出决策。国际护士会（InternationalCouncilofNurses，ICN）[11]于2003年在回顾文献、参考政策、法规的基础上，与各国护士协会沟通不断修改，提出的护士核心能力基本框架包括：专业、法律及伦理；提供护理及管理；专业可持续发展3个板块。在英国[12]，由英国皇家护理学院（RoyalCollegeofNursing，RCN）设计的核心能力框架包括6个方面、3个等级。6个方面分别为：领导力、相互尊重、关心同事及患者、团队合作能力、专业发展和变革能力；每个方面又划分为3个等级，每个等级均由行为指标组成。苏格兰护士与助产士协会[13]（NursingandMidwiferyCouncil,NMC）在2008年公布的护士与助产士的行为表现准则包括4部分，分别为：将患者放在第1位，将其作为整体对待，并尊重他们；与他人合作共同保护和促进个体、家庭以及社会的健康；提供高水平的实践及照护；正直、坦诚并且保护职业的声誉。澳大利亚护理和助产联合会（AustralianNursingandMidwiferyFederation，ANM）首次在2005年8月[14-16]公布的关于核心能力的文件是由澳大利亚卫生部门负责，TerriGibson和MarieHeartfield组织的澳大利亚南部大学的研究项目完成。包括了通科护士、高级注册护士和高级登记护士的核心能力。通科护士的核心能力[14]包括专业实践、提供临床护理能力、临床护理系统管理能力以及合作能力。高级注册护士的核心能力[15]包括实践能力（运用理论、循证证据以及临床经验评估、发现和解决问题，巩固护理效果）、适应性能力（即运用护理知识和经验解决临床复杂、具有挑战性的问题）和领导能力（即通过领导来促进和提高护理实践）3个框架。由此可见，虽然通科护士核心能力的组成及内涵有较大的差异，但均具有整合性、外显性、标志性、开放性和积累性，提示研究者需在理论研究的基础上，结合本国的特色与需求。
2.2国内通科护士核心能力现状分析
随着我国护理事业的发展，护士的角色也在不断变化，为了配合国际趋势，现在国内越来越多的地方在逐渐探索护士的核心能力。因为国家的不同，地域的差别，护士承担的角色责任亦有差异，因此难以形成一套通用的核心能力评价体系。在香港护理管理局官网上可以查询到[17-20]，2010年6月—2013年9月公布的注册护士和登记护士在普通科、精神科、弱智人士、病童科的核心能力标准及培养纲要，为不同专科的护士给予差异化的培养模式。例如：在2012年2月发布的由主要医护机构（包括医院管理局、卫生署、护理教育机构和护理教育专业团体的护理专业人员）编制注册护士（普通科）的核心能力中，提出护士具有5点核心能力：专业、合法及合乎伦理的护理实务；健康促进及健康教育；管理及领导能力；研究；个人效能及专业发展。将注册护士的角色定义为：照顾者、教育者、辅导者、健康促进者、护理服务统筹者、服务对象倡导者、管理者、督导者、转变推动者、合作者、公共健康促进者、研究者、专业护士等，并且从能力、知识、技术和态度4个角度进行了详细的阐述。此外，还制定了香港特别行政区注册护士（普通科）培训课程纲要及要求参考指引，就核心能力中知识这一点的19个方面对应的必修课题、“安全执行基本护理工作”的必修课题和全身身体系统的课题及相关内容概要进行了详细的阐述。在澳门，2007年，刘明[21]等对注册护士的核心能力进行研究，制定了注册护士核心能力测评量表，其包括7个维度、58个条目。7个维度分别是评判性思维与科研、临床护理、领导能力、法律与伦理实践、人际关系、专业发展、教育与咨询。因为此量表是对澳门的两所医院调查的基础上面形成的，并且作者亦指出该量表适用于澳门护理领域护士核心能力的测量，全国推广性未涉及[21]。在台湾，Tzeng[22-23]在Cleary等研究的基础上，构建了护士核心能力的框架，包含21个可以辨别注册护士的条目，并将其划分入了患者基本护理、介于患者护理与基本管理间、高级患者护理及管理3个领域。初级领域包含的核心能力是：一般护理技能、一般临床经验、评估能力、工作能力、临床思考及解决问题能力、职业定位、健康相关学科知识；中级领域包含的核心能力是：书面及口头交流能力、人际沟通能力、个案管理能力、资源管理能力、团队合作能力、领导能力、榜样能力、应变能力、归纳总结能力；高级领域包含的核心能力是：复杂的护理技能、专业临床经验、长期护理经验、培养员工能力、监督能力。大陆地区，关于普通护士或专科护士的核心能力综合评价体系的构建的研究较多，赵戎蓉等[24]以整体护理理论、护理程序及胜任力为理论框架，经过半结构访谈、专家评审形成了护士核心能力调查问卷，共计58个条目，但是其预实验针对的人群是北京地区的医生、护士和病人，可信度较差且未查到进一步的研究。可见，国内对于通科护士核心能力的研究局限于某些地区或个人，全国范围内的实证性研究不足，尚不能广泛应用。
3伤口/造口专科护士核心能力现状分析及启示
3.1伤口/造口专科护士核心能力研究现状
目前，国内外对专科护士核心能力的研究越来越多，如国外已经在肿瘤、急诊、家庭访视护士、助产士、初级卫生保健等有所研究[25-32]，国内在急诊专科、PICC专科、糖尿病专科、ICU专科及手术室专科均有研究报道[33-37]，但尚未检索到关于伤口/造口专科领域的官方核心能力评价，往往被纳入到临床护理专家（clinicalnursespecialists，CNSs）的大范围内进行讨论。例如：美国目前将伤口/造口专科护士归入急救这一大范围，进行统一评价（包括临床诊断能力、伦理决策能力、临床护理能力、系统思考能力、反应力、学习能力及科研能力）。但是有研究者指出[38]，创伤护士（traumanursepractitioner，TNP）可能存在于患者入院到出院甚至门诊的每一个阶段，经常会参与病案管理团队中促进患者的全面康复，但目前的研究尚不能对伤口/造口专科护士的核心能力进行有效测评，因此需要开发一个真正关于伤口/造口专科护士的核心能力评价体系。
3.2对开展伤口/造口专科护士核心能力研究的启示
目前，关于如何确定伤口/造口专科护士核心能力评价体系以及突出她们的专科领域性，只能从对总体临床护理专家出发，获取途径及理论依据。关于如何鉴别CNSs及突出专科性，1999年，美国护理学院联合会（AmericanAssociationofCollegesofNurs-ing，AACN）指出[39]，对于临床护理专家应该有专门的机构进行审核与认证，工作的领域、为患者提供的服务及工作地点均应与普通护士有所差异，例如：在美国，CNSs应当具有硕士学历并且顺利完成8h的专业学习。临床护理专家应该具备的核心能力有满足护理实践、创建及维持关系、教育/辅导、促进专业发展、管理与协调、监督及保障专业服务质量6项。美国护理学会（AmericanNursesAssociation，ANA）[40]提出的专科护士的核心能力有：健康问题管理、教育-指导能力、建立与维持护患关系、领导与协调能力、护理质量监测与保障能力、跨文化适应及提高跨文化护理和个人专业发展7个方面。美国Hamric等指出[41]，CNSs应该具备的核心能力包括：直接提供临床护理能力、教育和指导能力、咨询能力、科研能力、领导能力、合作能力以及伦理决策能力7项。此外，2003年，美国临床护理专家协会（NationalAssociationofClinicalNurseSpecialists，NACNS）[42]发表了1份关于CNSs再考核与注册的指导性文件。NACNS和美国护士资格认证中心（AmericanNursesCredentialingCenter，ANCC）一直在合作研制标准化考试指标，提出针对于CNSs的能力评估的工具应该包括标准化考试、专科领域的复审、个人或团队组织的认证或者再认证、计算机模拟、标准化病人、客观结构化临床考试、记录审查、实践评估、同行评审、完成培训项目、持续的自我评价可以鉴别实践中的弱点并有针对性的再继续教育项目以及患者的满意度。可见，伤口/造口专科护士核心能力与通科护士和其他专科护士有较大差别，研究者需要依照国情及国内专科护士培养、使用、注册及再考核的情况，以理论框架为依据，建立核心能力评价指标体系，促进专科的良好长远发展。
4小结
总之，伤口/造口专科护士的发展已经成为毋庸置疑的事实，第一，国内外有多种性质、多种级别的机构及学术团体为该专科领域的发展提供了坚实的后盾；第二，此专科可以促进护理专业人员的职业认同感，有很多的人愿意从事该领域的工作；第三，国内外已经对临床护理专家及某些领域的专科护士的核心能力构建进行了探索，因此，构建属于我国的伤口/造口专科护士核心能力综合评价指标体系是一个可行且亟待解决的问题。
作者：宁宁 王雅琴 陈佳丽 李箭 单位：四川大学华西医院 四川省肿瘤医院
