摘要：随着临床研究的深入，对于乳腺癌发病机制的认识也进一步加深。而乳腺癌患者对于生存质量要求的提高在一定程度上促进乳腺外科的发展，尤其是对于早期乳腺癌患者而言，有更多的治疗方式可以选择，保乳的可能性也更高。本文就早期乳腺癌保乳治疗保乳手术治疗的演变、手术指征以及手术操作技巧等作一综述。
关键词：早期乳腺癌；保乳治疗；恶性肿瘤
乳腺癌是当前女性群体中最为常见的恶性肿瘤之一，且随着生活环境的改变发病率呈现不断上升的趋势。同时，随着影像学等检查技术水平的提高，早期乳腺癌也能够较好地被发现。早期乳腺癌患者的年龄大多较小，对于外科治疗的要求非常高，希望既能够获得良好的治疗效果，同时对生活质量造成的影响最低[1]。因此，临床中保乳手术成为早期乳腺癌患者外科治疗的热点之一，对于临床分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者能够取得较好的疗效，避免过度治疗。本文就早期乳腺癌患者保乳手术治疗的演变、手术指征以及手术操作技巧等予以综述。
1早期乳腺癌保乳手术的演变
早期乳腺癌保乳手术所指的是既能够切除肿瘤病灶，又能够将切除范围缩小，从而保留乳房外观的手术治疗方式。主要特点在于创伤较小、患者痛苦少，且较为美观。临床中常见的保乳手术有区段切除术、乳房象限切除术等，其目的均在于切除肿瘤病灶的同时实现美容的目的。最早在1924年，国外学者报道了使用乳腺肿块切除术等对早期乳腺癌患者进行治疗，并获得了较好的临床效果[2]；随后陆续有资料报道使用早期乳腺癌保乳手术治疗的可行性。且大多数实践研究都认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者采用保乳手术治疗与根治手术的治疗效果并无明显差异。
2早期乳腺癌保乳手术的手术指征
乳腺癌保乳手术主要使用与乳腺癌临床分期为0、Ⅰ、Ⅱ期肿瘤直径在3cm以下且单发病灶的患者，同时要求病灶和表面的皮肤、胸肌等组织无粘连现象，患者皮肤不存在橘皮征或者酒窝征变化。在欧美女性的乳腺体积较我国女性更大，但是基于保乳治疗的要求，将适应证放宽为肿瘤直径在3~5cm，在少数情况下肿瘤直径超过5cm，通过充分化疗控制之后仍然选择保乳手术治疗。此外，保乳手术还要求患者乳晕、乳头未发生肿瘤浸润，不存在水肿、溃疡及糜烂等变化，患者肿瘤同侧腋窝淋巴结没有明显肿大的现象；手术前证实未发生远处转移。同时，还要求患者肿瘤与乳房之间的比例适中，才能够较好地保留乳房外形。当前存在较大争议的问题在于导管原位癌患者是否能够接受保乳手术治疗，结合当前的情况来看，导管原位癌通过保乳手术治疗后10年的复发率约为9.1%,10年生存率超过90%以上[3]。鉴于此，满足上述指征的导管原位癌患者同样可以接受保乳手术治疗。但有以下绝对禁忌证的患者不能够接受保乳手术治疗，如合并有活动性结缔组织病的患者、多病灶或分布在多个象限的病灶、发生腋窝淋巴结转移、妊娠期或哺乳期的女性等。
3早期乳腺癌保乳手术操作
3.1早期乳腺癌保乳手术切口的设计针对手术前临床触诊未发现肿块，或者肿块直径在10mm以下的患者应当通过影像学手段进行立体定位，从而确定手术切除的部位与范围。手术设计既能够满足医生手术视野的需求，同时还能够达到预期的治疗效果与患者的美容需求。首先将患者需要切除的乳腺范围标记出来，通常在乳房和腋窝的位置各行一个切口，如果肿瘤正好处于乳腺的尾部，只需要行一个切口。要求切口与肿瘤边缘之间的距离至少为1cm，注意保乳手术并不是直接在肿瘤上方将皮肤组织切开，腋窝解剖切口应当平行于腋褶线，长度为5~6cm。3.2病灶的切除保乳手术治疗过程中得到的肿物应当进行四个方向的标记，随后快速进行术中冷冻切片，根据病情得到诊断[4]。如果判断为恶性肿瘤，在仔细检查的基础上还要对组织各个方向切缘1~2cm的范围内是否存在癌细胞残留进行检查。如果手术切缘阳性，应当沿着事先标记的方向再进行1~2cm的切除，然后再次进行冷冻切片病理检查，直到切缘为阴性。如果患者手术前经X线检查提示为单纯钙化灶或者肿块的体积较小，应当对得到的肿物标本进行X线拍摄，了解肿块予以钙化灶的切除情况。将肿物切除之后采用金属夹对手术部位进行标记，为术后治疗提供靶点。手术过程中不规范的操作很有可能造成癌细胞残留，从而增加患者术后的复发率。因此，早期乳腺癌保乳手术治疗中要严格遵守无瘤原则，将肿瘤及周边组织1~2cm切除，包括肿瘤深部的胸大肌筋膜等[5]。进行活检的穿刺诊断，活检的切口皮肤应当包含在手术切除的范围中。3.3手术切缘有关于保乳手术中手术切缘不同的报道各不相同，但是大多为1~2cm。切缘通常可以分为肉眼切缘以及镜下切缘，有随机对照试验发现，手术肉眼切缘1cm为阴性的患者10年内的复发率超过肉眼切缘2cm阴性患者的2.5倍。有学者提出乳腺癌保乳手术一般只需要满足肉眼切缘2cm阴性就能够达到较好的治疗效果[6]。但是也有报道提出切缘阴性的患者局部复发率仍然在2%以上[7]，尤其需要注意手术中切缘快速冷冻病理检查结果反复为阳性的患者应当立刻终止保乳手术治疗，及时改行根治手术治疗。主要原因在于这样的情况下即使继续进行保乳手术治疗成功，手术后的复发风险非常高，并可能影响后期的相关治疗、增加患者的经济、生理和心理负担。3.4淋巴结清扫治疗有观点认为，乳腺癌手术治疗过程中腋窝淋巴结清扫是不可缺少的组成部分之一，但是前哨淋巴结活检手术的临床推广则打破了这一定律。进行前哨淋巴结活检术的患者不需要直接进行腋窝淋巴结清扫。例如，患者手术过程中快速冷冻病理结果提示前哨淋巴结为阴性结果，则不需要进行手术；结果为阳性则进行第一水平与第二水平的淋巴结清扫术。这一方法的推广给很多早期乳腺癌患者带来了巨大的好处。常规腋窝淋巴结清扫术后很可能出现上肢水肿、淋巴瘘以及功能障碍等严重并发症，前哨淋巴结活检术后部分患者无需进行淋巴结清扫，很大程度上减轻患者的痛苦[8]。基于解剖学来看，前哨淋巴结所指的是收纳器官或者组织淋巴结的第一站淋巴结；而从临床医学的角度来看，则是某一器官原发肿瘤转移的第一站。对于乳腺癌患者而言，前哨淋巴结也就是乳腺癌细胞转移的第一站淋巴结。其位置与肿瘤的原发部位非常接近，直接位于淋巴引流通道上，组织病理学状态基本上可以代表整个区域淋巴结状态。因此，前哨淋巴结的病理诊断结果为阴性即可以推论该区域的淋巴结并未受累；反之，结果为阳性则提示该区域淋巴结也可能发生转移。有临床荟萃资料发现，前哨淋巴结活检术对于腋窝淋巴结转移的预测准确率大约为97.6%[9]，可以作为一种可靠的分析评价方法，对于改善乳腺癌保乳手术治疗的安全性和疗效具有革命性的意义。
4早期乳腺癌保乳手术后的评估与辅助治疗
早期乳腺癌保乳手术病灶切除是否充分与以后复发之间具有密切的联系，因此需对保乳手术治疗患者进行术后评估。临床中大多选择X线进行检查，通常在术后2~4周进行评估，并对病患者术前的X线检查结果。手术后放疗是早期乳腺癌患者必经的步骤之一，放疗时间通常选择在术后2~4周，最迟不能超过术后6周，否则可能造成局部控制效果不佳，影响到患者预后。早期乳腺癌保乳治疗患者术后使用4500~5000cGy放射剂量的照射[10]，临床争议主要集中在是否应当对原发灶进行局部放疗。近些年来，不断有文献报道通过对原发灶进行局部放疗能够在一定程度上降低局部复发率，尤其是保乳手术治疗期间手术切缘阳性的患者应用局部放疗的效果较好。但是针对切缘阴性的患者，则不必对原发灶进行局部放疗。最近一项研究发现，在正确选择病例的基础上可以将保乳手术后的放疗过程省略[11]，并能够取得与放疗类似的肿瘤控制效果，继而减少由于放疗造成的一系列并发症。国外学者提出了局限范围乳腺癌的概念，其定义为乳腺在原发病灶周边1cm的范围内没有任何残留病灶的乳腺癌[12]。从理论上来看，这一类患者应用保乳手术治疗之后无需再进行放疗也能够获得较好的效果。
5早期乳腺癌保乳治疗的优缺点
通过早期乳腺癌保乳治疗，不但能够保留患者的大部分乳房组织、达到良好的美容效果，同时还减少对患侧上肢功能的损伤，减少了根治手术带来的一系列并发症，从而提高患者的生活质量[13]。对于早期乳腺癌患者而言，应用保乳手术治疗和全乳切除术治疗的无瘤生存率、局部复发率以及总的生存率差异小，并没有明显的统计学意义。即使术后患者出现局部复发的现象，同样还可以采用全乳切除手术进行补救，取得较好的生存率[14]。但是保乳手术也存在一定的不足，例如手术指征的要求较高，并不是所有的早期乳腺癌患者都能够应用保乳手术进行治疗。尤其是乳房体积较小的患者，保乳手术无法达到良好的美容效果。此外，手术中需要进行快速冰冻病理切片，对于手术操作技术的要求也相对较高，基层医院中的推广率并不高，很多经济条件一般的患者难以接受保乳手术治疗之后放疗产生的经济负担。根据相关资料，保乳手术占美国乳腺癌手术的一半以上[15]，但是在我国只有综合性医院中才有条件开展该项手术。医生与患者对保乳手术治疗的可靠性、安全性认识缺乏也是重要原因之一，很多医患都担心手术治疗后淋巴结清扫不完全而增加复发风险或者是美容效果并不如预期等，还有很多患者不愿意接受放疗。综上所述，早期乳腺癌保乳手术发展到今天取得了巨大的进步，但是尚不能将其定论为成熟的手术治疗方式。尤其是保乳手术对于患者的临床指征要求严格，年轻患者的保乳治疗应当谨慎。此外还存在切缘阳性对患者预后经济类b类期刊的影响、手人力资源管理术后的放疗是否能够取消、前哨淋巴结探查的临床影响有多大等问题，有待进一步研究与探讨。
作者：刘海旺 单位：天津市蓟州人民医院普外科
