1病例资料
例1．患者，男，21岁。因胸痛2个月，发现左侧胸腔积液1个半月入院。患者2个月前无明显诱因突发胸痛，胸痛性质为间歇性，反复发作，伴有胸闷、呼吸困难、发热，体温最高38.5℃，夜间有盗汗，无明显咳嗽、咯痰，外院行肺部CT检查示:左侧胸腔积液伴左肺大部肺不张，部分包裹，密度欠均匀，考虑左侧结核性胸膜炎伴肺不张，外院给予胸腔留置细管引流，可见深黄色胸腔积液流出，总量约2000ml，胸腔积液常规、生化检查均提示渗出液，结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳性，诊断结核性胸膜炎给予口服异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+强的松抗结核治疗1个月，胸腔积液有所减少，X线胸片示阴影未消失，反复抽液未见好转，故转入我院拟行胸腔闭式引流术。既往无毒物、职业暴露史，有吸烟史10个月，每天1包。由于病史较长，反复抽吸胸腔积液，胸腔情况目前未知。术前行胸部CT检查示:(1)左侧胸腔大小约30cm×18cm×11cm巨大占位性病变，考虑肿瘤性病变，恶性不除外，左肺压缩性肺不张;(2)左侧胸腔积液，后复查胸部增强CT及MＲI均提示左侧胸腔巨大占位性病变，多为肿瘤性病变。告知家属后，积极术前准备，谈话告知风险、备案、备血、联系麻醉科会诊后，行开胸探查术，术中探查发现左侧胸腔内巨大肿瘤占满胸腔，与膈肌、纵隔、胸膜顶分界不清，胸腔内无间隙、无法探及纵隔及肺门、肿瘤无基地部，遂行肿瘤大部切除，瘤内为混有血液的鱼肉样、果冻样软组织，瘤体血供丰富，广泛渗血，术中共出血3000ml。术后活检病理示:原始神经外胚层肿瘤，免疫组织化学染色示:NSE(+)，CD99(+)，Syn(+)，CgA(－)，S-100(－)，MyoD1(－)，WT1(－)，镜下见少许骨组织。术后患者行常规放化疗，3个月后出院。目前患者一般情况佳，仍在跟踪随访中。
例2．患者，男，19岁。因咳嗽1月余，右侧胸痛12d入院。患者因咳嗽1月余，右侧胸痛12d收入院。无发热、咳嗽、盗汗，偶咯痰，痰中带血，无胸闷、呼吸困难，外院给予抗感染(具体用药不详)治疗，过程中出现间断低热、胸痛症状好转，后来我院门诊行胸部X线检查示右侧胸腔积液，收入呼吸科，B型超声定位下行胸腔积液穿刺抽液，抽出红色血性液体约500ml，考虑青年患者，呼吸科诊断血气胸可能，急诊会诊转入胸外科治疗。转科后监测生命体征平稳，行床边胸腔闭式引流术，术后引流出暗红色血性液体1000ml，夹闭胸管后，次日松开胸管可见200ml血性液体引流后一直未见引流，考虑血胸自行凝固可能，观察2d后，胸管无明显引流，给予复查胸部CT检查示:右侧胸腔大小约27cm×25cm×7cm巨大占位性病变，考虑肿瘤可能，右肺压缩性肺不张伴右侧胸腔少量积液，告知家属后，积极术前准备，谈话告知风险、备案、备血、联系麻醉科会诊后，行开胸探查术。术中探查发现右侧胸腔内巨大肿瘤占满胸腔，与胸腔粘连致密，切开瘤体，可见大量鱼肉样、胶冻样软组织，与肺组织分界不清，瘤体内大出血，患者不能耐受全肺切除术，行肿瘤大部切除，术中共出血约3000ml，输注压积红2000ml、血浆、冷沉淀及血浆替代品。术后活检病理确诊:恶性梭形细胞肉瘤，倾向于单向型滑膜肉瘤，局部侵及周围肺组织，免疫组织化学染色示;Vimentin(++)，BC1-2，PCK(+)，EMA(+)，CK7(+)，CD34(+)，DES(－)，HHF35(－)，Ki67(LI:20%)。术后患者行常规放化疗、加强营养、抗感染、补液治疗后，术后7d拔管，12个月后好转出院，目前仍在跟踪随访中。
2讨论
2．1误诊原因
(1)胸腔组织和器官多，胎生结构来源复杂，其症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、性质有关系，肿瘤小时，多无明显症状，较大时可出现胸闷、胸痛、刺激压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管等产生一些非特异性症状，不易引起患者重视，甚至被某些医师忽略;(2)胸腔肿瘤增长到一定体积，压迫邻近肺组织、心包等，导致反应性胸腔积液，或肿瘤巨大，压迫膈肌及肋膈角，肿瘤与积液重叠，胸部X线常提示大片阴影伴肋膈角消失，极易诊断为大量胸腔积液;(3)此2例病例，结合患者年龄、病史，年轻患者发热、胸闷、胸痛，胸穿抽出黄色渗出液多考虑结核性胸膜炎可能;年轻患者咳嗽伴胸痛，胸穿抽出红色血性液体则多半考虑为血气胸可能，一般认为，肿瘤的好发年龄＞40岁，此2例患者非肿瘤的高发年龄，故临床误诊可能性大;(4)行经验抗结核治疗，患者胸腔积液仍未治愈，仍有胸痛症状，未及时复查胸部CT并由经验丰富放射科医师阅片。
2．2防范措施
(1)目前结核病发病率有上升趋势，年轻患者结核性胸膜炎发病率高，但是多不能找到病理学依据，多为经验性抗结核治疗，但诊断仍应谨慎，对于原因不明的发热、咳嗽患者诊断结核需要寻找更多的依据，除X线胸片外，如卡介苗接种史、结核接触史、PPD皮试、结核菌培养、痰涂片及结核抗体检查以及做胸部CT，磁共振等检查证实，不要轻易盲目进行抗结核治疗，以免造成误诊［2］;(2)胸部CT及MＲI断层成像检查，对纵隔、胸膜、胸壁及横膈病变其优点尤为显著，故而临床表现为大量胸腔积液，而抗结核治疗效果不佳，而且高度怀疑肿瘤患者，应及时行胸部CT或MＲI检查，必要时行CT及MＲI增强扫描，根据病灶的强化情况，从而判断胸腔占位性病变的血供情况，对于判断胸腔占位性病变的性质非常有帮助［3］;(3)胸腔巨大占位性病变手术完整切除率低，术中麻醉风险高、术中出血量多、纵隔移动、心脏负担过重而且容易出现严重的并发症，因此围术期需要积极准备。术前充分估计术中、术后风险:(1)术前需要开放2条以上的静脉通道，可行中心静脉穿刺置管，对于快速输液及调整输液量非常有帮助。(2)经气管插双腔管麻醉后，轻柔翻身摆侧卧位，手术医师要做好快速开胸准备，防止突然、暴力翻身导致因瘤体过大、过重突然压迫心脏及对侧肺组织而诱发心跳骤停。(3)积极备血，本组2例患者术中出血均＞3000ml，但术中生命体征控制平稳，得益于术前充分组织亲属互助献血、术中麻醉医师合理使用血管活性药物及血浆替代品，并且注意术中确切止血、防止胸壁渗血等并发症的发生。综上所述，胸腔组织和器官多，胎生结构来源复杂，当胸腔恶性肿瘤体积增长过快压迫临近脏器致反应性胸腔积液，容易误诊;故临床遇及此类患者时，应详细行体格检查，仔细问诊，及时行相关医技检查，如胸部CT或MＲI检查，并及时治疗以改善患者预后。
作者：李春萌 单位：河北省宁晋县医院胸外科
