1病历摘要
患者女，43岁，体重52kg。因“口腔溃疡3日”于2013年6月6日再次入院。患者于2013年3月12日在我院行全麻下“右乳肿块切除活检术+右乳腺癌改良根治术（Ⅰ式）”。3月24日开始予TC（多西他赛+环磷酰胺）方案联合化疗，顺利完成4周期化疗出院。本次入院时体温37.0℃，脉搏130次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg。神志清，精神软，上下唇肿胀，口腔两侧、上腭、上下唇可见大面积溃烂、白斑。右乳可见长约10cm手术瘢痕，愈合可。入院诊断：口腔溃疡原因待查，感染性口炎？药物过敏性口炎？
2病程进展及用药情况
患者入院首日午后出现发热，体温最高达39.3℃，外周血WBC计数0.5×109/L。初步诊断为乳腺癌术后化疗Ⅳ度骨髓抑制伴感染累及口腔溃疡，后修正为化疗后骨髓抑制中性粒细胞缺乏症。予抗感染、营养支持、口腔护理等治疗，7月5日病情好转出院。在本例患者的诊疗过程中，药师每日监测用药情况（表1），为治疗小组提供药学建议；分析临床检查指标与用药效果的关联性，并及时调整药物种类和剂量，确保治疗方案合理有效。
3药学监护点
3.1抗感染的药学监护
患者于2013年6月6日出现发热，体温最高39.3℃，结合血常规考虑为发热性中性粒细胞缺乏症。化疗引起中性粒细胞减少期间出现的发热可能作者单位：323000浙江丽水市人民医院药学部通信作者：邹春初，Email:zoucc68@163.com是严重潜在性感染存在的唯一征象[2]，选择合理的抗菌药物极其重要，应尽早应用经验性抗菌药物治疗。静脉应用推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物，包括哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟或头孢他啶[3]。在初始经验性治疗过程中，使用碳青霉烯类抗菌药物疗效不佳者，除考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染外，还要考虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌（包括非发酵菌）感染的可能性，可改用抗非发酵菌效果较好的药物，如头孢哌酮-舒巴坦等。本例患者初治经验性予亚胺培南西司他丁钠治疗，考虑口腔重度溃疡，体温未见降低，加大用量。治疗7日后，体温先降至正常水平后又升高，考虑亚胺培南西司他丁钠无法覆盖感染菌，建议调整为头孢哌酮-舒巴坦，后因药物皮试阳性改为哌拉西林他唑巴坦，治疗几日，患者体温降至正常，病情好转。在治疗初始经验性选择抗真菌药物治疗，值得进一步商榷。
3.2选择肠外营养支持的时机
临床营养支持应首选肠内营养，其吸收和消化过程能增加胃肠道的血液供应，刺激胃肠激素的分泌，维持和改善肠黏膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道黏膜屏障，减少肠道菌群易位及肠源性感染的发生[4]。当患者出现不能正常进食、严重烧伤和感染，胃肠道需要休息或消化不良等情况，考虑采用肠外营养支持，有些患者对肠内营养支持依从性差也会改用肠外营养。治疗通常需要7～10天以上才能发挥疗效，短时间内的肠外营养治疗无明显益处。患者化疗后出现口腔重度溃疡，初期可以进食，选用输注氨基酸、维生素、脂肪乳及口服肠内营养液（瑞能）营养支持；后期由于咽部溃疡的进展及疼痛，无法正常进食，出现严重营养不良，立即改用肠外营养支持，且治疗时间要大于10天，待可以进食，换用口服肠内营养剂。
3.3肠外营养（PN）配方及稳定性
PN配方主要包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素及电解质和微量元素。葡萄糖是循环中重要的碳水化合物能源，虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加，大量葡萄糖负荷可能导致过度喂养，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积[5]。因此，PN配方中需以脂肪乳与葡萄糖为双能源提供非蛋白热量，防止肝脏损伤，减少高血糖反应，改善呼吸和代谢的应激状态。脂肪乳除供能外，尚可提供必需脂肪酸。氨基酸是PN氮源，为人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物，一般选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。水、电解质、维生素与微量元素是维持生命所必需的重要物质，对维持机体内环境稳定和正常代谢起重作用。PN成分复杂，配方组成一方面要考虑患者的需求，另一方面要考虑PN的稳定性。影响PN稳定性的因素有氨基酸、电解质、pH值和葡萄糖等。氨基酸作为氮源外，还具有缓冲和调节pH值作用，故PN应有较高浓度的氨基酸，电解质要控制阳离子的浓度，pH值调整至5～6较合理，葡萄糖最终浓度应控制在23%以内。大多数PN配方中还加入胰岛素，以控制机体输注PN可能引起的高血糖反应。由于PVC输液袋对胰岛素高达31.25%的吸附率，建议尽量避免加入该输液袋，无法避免时，应加大胰岛素用量。添加谷氨酰胺双肽，可明显提高患者的免疫功能，改善预后。我国临床药学工作起步较晚，基层医院更是缺少实质性的探讨和发展。近年来大量的临床实践证明，PC在临床中发挥着重要作用[6]。鉴于本例患者亦实际受惠于接受较完整的药学监护，医疗机构、患者及家属都需了解PC的意义和开展PC的重要性，全方面地重视PC。在传统观念里，药师工作的主要任务是调剂和供药，保障药品质量和供应，以至于药师队伍专业知识薄弱，阻碍药学监护的有效开展。药师需要提高自身的定位，加强专业素养，从干预用药合理性的指导者转变为监护整个用药过程的参与者，如关注药物治疗效果、给药剂量、途径、时间及疗程、不良反应、相互作用、联合应用等，尤其不良反应监测是药学监护的重要内容，防止不良反应发生，可提高患者药物治疗效果，改善患者生活质量，改变疾病治疗转归。
作者：邹春初 梁晓美 夏丽军 徐海波 单位：浙江丽水市人民医院药学部
