[摘要]目的探讨急诊预检分诊系统优化就医流程的有效性。方法按急诊预检分诊系统上线前后来分观察组和对照组各313例。监测记录2组分诊分区准确率、就诊等候时间、直接护理时间占总护理时间比例。结果观察组分诊分区准确率高于对照组（P＜0.01）；就诊等候时间低于对照组（P＜0.01）；直接护理时间占总护理时间比例观察组高于对照组（P＜0.01）。结论急诊预检分诊系统能迅速准确地甄别急危重症患者，提高分诊分区准确率；缩短危重患者的等候时间，减少意外发生；增加急诊护士直接护理时间。使急诊预检分诊更为规范化、流程化。
[关键词]急诊预检分诊；信息系统；就医流程
急诊预检分诊是急救医疗服务体系中的重要环节，是急诊护理的首个重要环节[1]，分诊质量直接关系到急诊患者能否在第一时间得到及时有效的救治，同时对急诊工作的运作和发展起到重要作用。急诊预检分诊的良好运行包括预检分诊评估方法、预检分诊系统、护士预检分诊能力等，其中优质的预检分诊系统至关重要[2]。随着智慧医院时代的到来，急诊科也逐步普及电子信息系统。但是目前国内急诊预检分诊仍以手工操作为主，影响急诊的质量和效率[3]。我院借助网络信息技术，构建科学、简便的预检分诊信息化系统，以落实急诊预检分诊标准化体系，提高工作效率、保障预检分诊管理质量和管理实效。现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料
随机抽取2016年1—3月和2016年6—8月到急诊就诊的患者为观察对象，按急诊预检分诊系统上线前后来分组，将2016年1—3月就诊患者为对照组，2016年6—8月就诊患者为观察组，每组各313例。2组分诊护士的人数、职称、层级、专业培训课时、专业工作年限构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。2组在年龄、性别、文化程度、就诊科室构成上差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2仪器设备
郑州大成软件股份有限公司开发的急诊临床信息管理系统（emergencyinformationmanagementsystem）。该系统包含院前急救、急诊科以及急诊重症监护室3个部分，通过这条“急救链”上的各个产品功能的统一协作，实现急救医疗服务体系的信息化。也是业内首家纯B/S架构的信息化软件，所有医生、护士办公室的电脑中无需安装任何软件，只需使用操作系统自带的浏览器就可以使用急诊系统，对于后续的扩容改造只需要安装电脑并接入网络即可。通过大成急诊云服务可以在院内已接入内网的台式机、笔记本等设备以及院外手机、平板电脑等移动设备使用虚拟专用网上浏览并使用急诊临床信息化管理系统。120急救车和家中、异地环境下，通过4G或光纤、数字用户线路等互联网服务提供商提供的方式接入到大成急救一体化云服务的虚拟专用网防火墙，这保证了数据传输的安全性。该架构更适应于目前流行的“区域化医疗”、“远程会诊”以及“移动查房”的大趋势，已经逐渐成为主流医用软件开发架构。
1.3方法
1.3.1观察组实施急诊临床信息管理系统预检分诊方法。（1）预检分诊标准：根据《国家卫生部急诊患者病情分级指导原则》[4]，以中国台湾急诊检伤与急迫度分级量表（TaiwanTriageAndAcuityScale,TTAS）[5]为基础，研究制订符合我国特色的四级急诊分诊标准，分为Ⅰ级（危殆）、Ⅱ级（危重）、Ⅲ级（紧急）和Ⅳ（不紧急）。按照分诊分级和分区流程合理安排救治的先后次序，协调好急救秩序：Ⅰ级及Ⅱ级入抢救监护区（红区）抢救；Ⅲ级入留观诊疗区（黄区）优先诊治（＜30min）；Ⅳ级入诊疗区（绿区）按序就诊，护士每30min评估病情。（2）操作方法：12名分诊护士经过系统培训，分诊处配备所需的监测仪器，包括多功能监护仪、心电图机、血糖仪等，候诊区使用电子分诊叫号系统，患者到达急诊科时，由分诊护士使用系统进行预检分诊，分为登记、评估、分诊3部分；登记部分为从挂号系统中自动衔接的基本信息，评估部分采集基本生命体征指标、症状体征、疼痛评分、早期预警评分量表、意识清醒程度、营养评估、过敏史、传染病史等。除个人基本资料外，将每一个子量表融入信息系统，系统随之进行早期预警评分量表评分，并依据分值自动完成分级分区，且预检分诊信息衔接至相应诊区，进入各区后，再由诊疗医师和急诊护士进行处置。1.3.2对照组12名分诊护士（与观察组为同一组人群），实施人工预检分诊方法。在患者到达急诊科后；分诊护士依据患者主诉或目测意识状态，再根据临床经验判断，粗略分诊至各区按序就诊。进入各区后，再由诊疗医师和急诊护士边诊查、处置，边再次准确地分级分区。发现有分级分区错误时，指导或协助患者至另一诊疗区。
1.4监测指标
1.4.1分诊分区准确率由本研究小组成员，每日随机抽取急诊患者，累计评价急诊分诊分区的1次准确率。1.4.2就诊等候时间分诊护士采用现场观察测量法，观察并记录急诊患者自到达急诊科至接受诊疗医师或护士处置的时间。1.4.3直接护理时间占总护理时间比率直接护理时间[6]是护士直接为患者提供护理所需要的时间，包括静脉输液、给药、呼吸、活动、营养排泄、标本采集、舒适与清洁、协助医生各类床旁操作前的准备、操作中的配合和操作后的整理及专科护理10类，共计64项；间接护理时间是护士为直接护理作准备的时间，包括核对医嘱、医嘱处理、文件书写、记录24h出入量等33项；机动时间包括预检分诊、巡视患者、与患者和家属沟通、联系工作等。由本研究小组成员采用现场观察测量法进行观察测量，真实、准确地记录护理工时，即由调查人员用秒表对每项耗时进行测定，使用双轨录入方式，经核查无误后分类导入Excel表格进行统计分析。将直接护理时间与总护理时间相比得出百分比。总护理时间为直接护理时间+间接护理时间+机动时间。
1.5统计学方法
采用SPSS10.0进行统计分析，计量资料以X±S表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察组分诊分区准确率高于对照组（P＜0.01）；就诊等候时间低于对照组（P＜0.01）；直接护理时间占总护理时间比率高于对照组（P＜0.01）。
3讨论
3.1急诊临床信息管理系统提高分诊分区准确率
我院运用急诊临床信息管理系统预检分诊，以“4个正确”为核心，即正确的时间、正确的地点、正确的患者、正确的医疗及护理，实现急诊分诊的智能化和信息化，从急诊拥堵的源头进行干预，通过建立就诊的优先次序，充分利用资源，提高了工作质量。研究结果显示，分诊分区准确率观察组高于对照组（P＜0.01）。有研究表明[7]，急诊预检分诊失误率为5.90%~8.31%，主要与疾病因素、患者及家属因素、医源性因素等有关。临床要求急诊预检分诊系统有以下特点：（1）简单易行，评估指标客观；（2）定量完成评估的时间短；（3）适用对象广泛，场所和设备要求简单。目前分诊护士主要实施经验分诊，在此过程中，护士易受临床经验、专业技能、评估工具掌握程度等主观因素的影响，缺乏科学性，规范性，易耽误有效抢救，甚至危及生命。急诊临床信息管理系统能化繁为简地处理大量临床数据，在分诊模块中设置了客观、量化、综合的早期预警评分量表，根据护士输入的客观数据，综合判断，准确分级分区，摒弃了人工预检分诊的主观性、盲目性和差异性[8]，快速准确筛选出急危重症。观察组分诊护士对照标准，积极主动地与患者及家属进行沟通，综合主诉、生命体征等临床数据，帮助急危重症在指定诊区得到及时救治，而不是患者在候诊期间发生的意外，护士被动发现。迅速收集主、客观信息，询问病情和测量生命体征同时进行，在最短时间内获得最有价值的病情信息，综合分析，作出正确判断，高效的工作流程可提高分诊分区准确率,避免遗漏重症患者，为抢救赢得宝贵时间[9]。
3.2急诊临床信息管理系统减少患者就诊等候时间
观察组就诊等候时间低于对照组（P＜0.01）。目前，我国多数医院现状是“无限制急诊”，造成患者等候时间延长[10]。有研究表明[11-12]，急诊就诊的患者中，仅有20%~30%为真正意义上的急诊患者，80%是“非急诊患者”。随着人们对健康关注度的增高，更多人希望享有优良的医疗服务，导致更多患者涌向三级医院，门急诊量大幅增多，加之对分诊标准认知程度低，有很多Ⅳ级患者，认为急诊快捷，为了节省等候时间而选择挂急诊。2004年4月，澳大利亚的急诊医学会发布急诊科拥挤问题评估报告结果令人担忧，急诊患者滞留及由此导致的急诊室过度拥挤，给急诊科护理管理带来了很大的困难，如何减少急诊患者滞留、加速分流，已成为急诊科面临的重要课题之一[13]。科学的预检分诊成为优化急诊就医流程的核心，成为急救医疗的重要环节[14]，关系到Ⅰ级、Ⅱ级患者能否在最短时间内得到有效救治；关系到能否将急诊有限的人力、空间资源得到合理应用；也关系到体现一个医院的管理水平和服务质量。急诊临床信息管理系统的应用对急诊就医流程有明显改善，通过系统对患者进行正确分类，不同类别的患者在对应诊区候诊，同步电子分诊叫号系统，解决了候诊区、诊室的杂乱无章，也缓和了患者尤其是危重患者等候的焦虑情绪；对于依从性不高的患者，通过数据、依据进行宣教，其依从性大幅度提高；“批量添加”可以一次性添加多个患者，勾选“批量分诊”，输入姓名前缀和人数，例如：前缀输入“第二中学”，数量输入“1~10”，可一次性添加10例患者，姓名依次是第二中学1、第二中学2、第二中学3……，提高工作效率；“让数据多跑路，让患者少奔波”，它能突破时间和空间限制，适时适地将信息传递给诊疗者，减少患者往返于抢救室、预检分诊处、诊室之间；在等候期间，Ⅲ级患者可能会发生一些高危情况，随着危重患者等候时间的缩短，既准确甄别，又有效救治，充分体现了“时间就是生命”的救护理念。观察组等候时间均少于10min，候诊过程中无1例意外事件发生。
3.3急诊临床信息管理系统减少急诊护士间接护理时间
表2显示，直接护理时间占总护理时间比例观察组高于对照组（P＜0.01）。“把时间还给护士，把护士还给患者”，护理工作应以直接护理服务为主[15]。随着相关法律法规及各项制度的完善，临床新技术、新业务的应用，以及“以患者为中心”的整体护理，间接护理和机动时间占比更大。在急诊科凸显为包含预检分诊、巡视患者、与患者和家属沟通、联系工作等内容的机动时间增多，压缩了单位时间内直接护理工时。当数名“急诊”患者涌入诊区，急诊护士一会儿登记、评估，一会儿实施治疗护理，应顾不暇；分诊后，多由口头交流方式进行信息传递，由于抢救、患者需求等因素，偶有未及时进行信息传递，致其他诊区护士或医师重复预检分诊工作，降低工作时效；由于分诊分区准确率不高，部分患者分诊分区错误后，来回奔波询问，引起抱怨投诉，急诊护士需要花出更多时间耐心与患者和家属沟通引导。“专业人做专业事”，预检分诊护士经过专业培训，无论是系统操作，还是标准掌握，会更加熟练，分诊准确率更高，耗时更少，可令急诊护士专心直接护理，不会因为登记、评估、分诊而耗时；分诊信息由系统传递，准确无误，避免浪费医疗资源；分诊分区准备率提高，患者及家属的咨询和投诉抱怨少，急诊护士间接护理和机动时间占比更小。
3.4急诊临床信息管理系统为护理质量持续改进
提供依据系统为护理质量持续改进提供了依据。质量控制可对源数据展开追溯性筛查，对比护士的分诊诊断与医师诊断，分析分诊错误的数据与原因；定期对各类数据进行整理汇总，在护理质控会上以数据和趋势图的形式开展讨论，分析出有效的改进措施；指导分诊工作，例如针对急腹症等疾病因素影响的误诊，联合情境再现，开展以问题为导向的教学；分析出就诊高峰月份和时段，指导合理安排人力、物力；分析疾病谱，显示全年排名前3位的依次为脑出血、消化道出血、胸痛待查，便于护理管理者制订专科护理培训计划；针对慢诊看急诊的现象，与医疗客服部协调延长门诊坐诊时间、增加门诊坐诊诊次。
4结论
急诊临床信息管理系统结合我院实际情况和国内外先进经验研发，使用后取得了良好效果。在优化就诊环境的同时，能有效帮助急诊预检分诊护士迅速准确地甄别急危重症患者，提高分诊分区准确率；缩短危重患者的等候时间，减少意外发生；增加急诊护士直接护理时间。使急诊预检分诊更为规范化、流程化。此系统尚有升级空间，如可设计集合挂号、缴费和分析一体化软件，为急诊患者提供“云南职称一站式”服务；设置诊间医师、护士、患者参与评价模块；医师诊疗信息关联至分诊系统，分诊护士可及时直观获知分诊结果。今后将致力于系统升级，打造便捷就医流程。
作者：王芳 刘训华 陈维进 黄娅娟 单位：鄂东医疗集团黄石市中心医院 湖北理工学院附属医院
