摘要目的：了解山东省青岛市、江苏省和浙江省医疗保险特殊用药谈判制度的基本情况。方法：查阅山东省青岛市、江苏省和浙江省与医疗保险特殊用药谈判制度相关的政策法规，从谈判机制、保障对象、支付范围、筹资机制及补偿水平五个方面进行比较。结果：青岛市筹资来源于财政拨款，谈判涉及药品和医用材料，覆盖重大疾病、罕见病及慢性病；江苏省无进行额外筹资，有针对性地救助乳腺癌和慢性髓性白血病患者，并将仿制药纳入了谈判范围；浙江省建立了财政补贴与个人缴费的分担机制，没有限定医疗保险特殊用药的临床指征，实行按费用分段补偿。结论：为进一步完善制度，可鼓励医疗保险特殊用药赠送谈判；增加罕见病用药，逐步纳入医用材料；建立医疗保险特殊用药保障目录的动态调整机制。
关键词医疗保险；特殊用药；药品谈判；山东；江苏；浙江
医疗保险特殊用药谈判制度是一个通过医保经办机构与制药企业谈判来降低高值药品价格并由慈善机构赠送一部分药而形成的多方共付制度，对于减轻患者的直接经济负担和促进药品保障机制运行的良性循环具有重要意义[1]。山东省青岛市、江苏省和浙江省作为首批开展医疗保险特殊用药谈判的省份或城市，都根据地方的实践经验制定了各有特色的实施制度。通过对这些制度的分析，可以发现各地政策的优势，一方面有利于已建立医疗保险特殊用药谈判制度的省份相互借鉴经验，另一方面也为其他省份选择和设计医疗保险特殊用药谈判制度提供参考。
1相关概念界定
目前，山东省青岛市、江苏省和浙江省的相关政策对于医疗保险特殊用药没有统一的界定。基于各省政策文件，医疗保险特殊用药主要是指不在各省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内，治疗重大疾病或罕见病临床必须，疗效确切且难以使用其他治疗方案的高值药品。相应地，医疗保险特殊医用材料是治疗重大疾病或罕见病必须，疗效显著，价格高昂且难以使用其他治疗方案的特殊医用材料。
2研究方法和内容
采用对比分析法，通过查阅山东省青岛市、江苏省和浙江省三地相关部门制定的与医疗保险特殊用药谈判制度相关的政策法规，重点从谈判机制、保障对象、支付范围、筹资机制及补偿水平5个方面比较三地医疗保险特殊用药谈判制度之间的区别。
3结果
3.1谈判机制
山东省青岛市、江苏省和浙江省的医疗保险特殊用药谈判均是以医保经办机构为主体，以将药品纳入医保保障范围为条件，与药品生产企业进行谈判，涉及药品遴选与准入、专家论证、药品医保结算价和风险分担。各地医保经办机构以患者需求为导向，以临床疗效为依据，基于临床专家的推荐初步遴选医疗保险特殊用药谈判品种。在药品遴选环节，临床医学和卫生经济学等专家围绕费用、临床疗效、可替代性等对药品进行审核[2]。医保经办机构最终确定医疗保险特殊用药品种后，就医保结算价、年度使用医疗保险特殊用药的人数、医疗保险特殊用药购赠模式等与药品生产企业进行谈判，以降低医疗保险特殊用药价格。在限定的人数范围内和购药阶段，由参保个人、医保和药品生产企业三方共同支付医疗保险特殊用药费用。对于超出限定人数范围和赠药阶段的医疗保险特殊用药费用则由药品生产企业慈善机构支付。通过控制医疗保险特殊用药结算人数和处方量，建立医保经办机构与药品生产企业的风险分担机制，能达到控制医保基金支出和规避风险的作用[3]。
3.2保障对象
山东省青岛市的保障对象为城镇职工医保和城乡居民医保参保人。江苏省的保障对象为城镇职工医保、城镇居民医保和全省人社部门管理经办的城乡居民医保参保人。而浙江省的保障对象为城镇职工医保、城镇（城乡）居民医保和新农合的参保人。这与各地的医疗保障顶层设计相关：山东省青岛市在2015年实现了城乡居民医保统筹，其医疗保险特殊用药谈判制度属于大病医疗救助制度的一部分；江苏省的医疗保险特殊用药谈判制度是建立在城镇基本医疗保险的基础上；浙江省大部分地区已在2014年实现城乡居民医保统筹，其医疗保险特殊用药谈判属于城乡大病医疗保险制度的一部分。
3.3支付范围
山东省青岛市除了开展医疗保险特殊用药谈判，也把高值的医用材料纳入到其保障范围。目前，山东省青岛市共纳入了26项医疗保险特殊用药或医用材料，涉及重大疾病、罕见病和慢性病。浙江省的支付范围也比较广泛，一共覆盖18项医疗保险特殊用药，涉及重大疾病和罕见病。江苏省的支付范围相对较窄，只覆盖了5项用于治疗乳腺癌、慢性髓性白血病的医疗保险特殊用药。山东省青岛市和江苏省限定了药品适用的临床指征，包括疾病分型和既往治疗，山东省青岛市更是限定了患者的疾病分期。而浙江省在政策中没有指定药品的临床适应证，对于符合医疗保险特殊用药准入要求的患者一律支付其医疗保险特殊用药费用。以曲妥珠单抗为例，浙江省可支付胃癌和乳腺癌患者的医疗保险特殊用药费用；江苏省支付Her-2阳性乳腺癌患者的医疗保险特殊用药费用；山东省青岛市只支付Her-2阳性乳腺癌早期患者的医疗保险特殊用药费用。
3.4筹资机制
山东省青岛市的医疗保险特殊用药以及特殊医用材料费用纳入大病医疗救助，实行专项管理，由山东省青岛市、区政府按每年1∶1财政拨款资助。以2015年为例，山东省青岛市政府投入了2.70亿元专项资金，确保了医疗保险特殊用药谈判制度高效运行。江苏省没有针对医疗保险特殊用药保障进行额外的筹资或实行政府拨款，其运行资金来源于基本医疗保险统筹基金。浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度资金来源于大病医疗保险基金，通过政府、单位、个人的多渠道筹资所得，具体的医疗保险特殊用药筹资金额由各设区人民政府设定。以杭州市为例，2015年人均医疗保险特殊用药筹资标准为15元／年；其中基金承担10.50元，个人承担4.50元。
3.5补偿水平
山东省青岛市、江苏省的医疗保险特殊用药谈判制度均没有设置支付的起付线和封顶线，两地设置的补偿比例也较为相近。山东省青岛市的医疗保险特殊用药补偿比例为70%，参保患者的医疗保险特殊用药费用统一按该比例获得补偿；江苏省的医疗保险特殊用药费用通过门诊特殊病种基金支付，城镇职工医保和城镇居民医保的补偿比例分别为75%和70%。与山东省青岛市和江苏省不同，浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度设置了起付线和封顶线，并实行按费用分段补偿。以杭州市为例，对于年度零售金额低于20000元的医疗保险特殊用药，起付标准为8000元；对特困、残疾、低收入农户参保人的起付线为5000元；其余情况为20000元。其中，5000元~20000元部分，补偿比为50%；20000元~200000元部分，补偿比为60%；200000元~450000元部分，补偿比为70%；超出450000元部分不再补偿。
4讨论与建议
4.1山东省青岛市、江苏省和浙江省医疗保险特殊用药谈判制度特点
山东省青岛市、江苏省和浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度到目前已经过一段时间的实践探索，都形成了较为成熟的运行机制，但不同的实施政策体现了不同地区的制度特点。4.1.1山东省青岛市。山东省青岛市的医疗保险特殊用药谈判制度筹资来源于政府财政拨款，是众多开展医疗保险特殊用药谈判制度的地区中支付范围最广泛的，除了疗效确切的高值药品，还开创性地将价格高昂的医用材料纳入到其保障范围。另外，山东省青岛市结合当地常年湿润的气候，因地制宜地纳入治疗类风湿性关节炎或强直性脊柱炎的药品，惠及受慢性病困扰的参保人。由于山东省青岛市的医疗保险特殊用药谈判受到了其财政部门的极大支持，筹资来源稳定，对于其他尚未开展医疗保险特殊用药谈判且医保基金吃紧的地区而言，难以效仿其医疗保险特殊用药谈判模式。4.1.2江苏省。江苏省在无额外筹资情况下，有针对性地选择了救助乳腺癌和慢性髓性白血病患者，使医保基金能够最大限度地提高患者的生存质量。对于患者准入，江苏省的医疗保险特殊用药谈判制度覆盖了所有符合临床指征的患者，没有对患者的疾病进展设置门槛，体现了医疗保障的公平正义。另外，江苏省及时将仿制药引进了医疗保险特殊用药保障目录，一方面能在保证患者疗效的前提下节约医保基金；另一方面极大地鼓励了我国制药企业生产高质量的仿制药。因此，对于无额外筹资和医保基金吃紧的地区，能效仿江苏省重点保障部分病种患者、限定医疗保险特殊用药临床指征、引入仿制药的谈判模式。4.1.3浙江省。浙江省通过大病保险进行了额外的医疗保险特殊用药筹资，建立了财政补贴与个人缴费的合理分担机制，一方面能够有效缓解医保基金中长期支出压力[4]，另一方面能够通过筹资平衡个人和政府在医疗保险特殊用药保障中的责任，分担了疾病风险带来的经济损失。其次，设置起付线与封顶线，实行按费用分段补偿，能确保高费用患者得到更多的补偿。最后，浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度没有限定患者用药的临床指征，一定程度上扩大了医疗保险特殊用药保障范围，同时也对平衡医保基金收支提出了更高的要求。由此可见，浙江省的医疗保险特殊用药谈判模式适用于医保基金充裕的地区。
4.2政策建议经过各地实践，将治疗重大疾病和罕见病等高值
药品纳入医疗保险支付范围，通过建立谈判协商机制，能降低高值药品医保支付价，切实减轻大病患者的医疗费用个人负担，提高医疗保险基金使用效率[5]。为进一步完善我国医疗保险特殊用药谈判制度，提出以下建议。4.2.1鼓励医疗保险特殊用药赠送谈判。山东省青岛市、江苏省和浙江省对医疗保险特殊用药的医保结算价均实施了保密措施，以防止药品价格螺旋式下降。但医疗保险特殊用药医保结算价的不透明，再加上药品生产企业研发、生产、成本和销售等具有机密性，造成信息不对称，难以进一步降低医疗保险特殊用药价格[6]。对于价格昂贵且因为价格策略无法大幅度给予价格折扣的药品，鼓励采用药品赠送的谈判模式[7]，通过买药赠药的模式替代单一的价格折扣谈判，以提高药品谈判效率。4.2.2扩大罕见病覆盖范围，逐步纳入医用材料。纵观三地的医疗保险特殊用药谈判制度，主要覆盖的病种是恶性肿瘤和白血病等重大疾病，纳入保障范围的罕见病相对较少。与重大疾病患者一样，罕见病患者诊疗周期长，疾病经济负担沉重[8]。鉴于此，在医保基金收支平衡的条件下，可适当地扩大罕见病覆盖范围，使罕见病患者能享受医疗保险特殊用药制度保障，提高医疗保险特殊用药谈判制度的公平性。另外，可逐步将医用材料纳入谈判，扩大保障范围。4.2.3建立医疗保险特殊用药保障目录的动态调整机制。目前，山东省青岛市、江苏省和浙江省尚未建立医疗保险特殊用药保障目录调整机制，不利于医疗保险特殊用药谈判制度的长效运行。因此，可根据地区疾病谱变化、医疗保放射医学论文障水平和艺术类论文医疗卫生需求等，结合药物经济学、循证医学，不断优化医疗保险特殊用药保障品种、类别和结构比例，建立医疗保险特殊用药保障目录的动态调整机制，明确医疗保险特殊用药遴选和退出准则。
作者：江欣禅 王艳 徐伟 杨爽
