１资料与方法
１．１一般资料：选取２０１２年１０月～２０１３年１０月在我院接受治疗的１２０例慢性牙周炎患者作为研究病例，均符合《临床牙周病学》［３］中慢性牙周炎的相关诊断标准，其中男６８例，女５２例，年龄２１～６８岁，平均（３６．４８±７．２５）岁，病程１个月～９年，平均（４．２６±１．３７）年。排除严重的重要器官功能障碍者；伴有心血管病、糖尿病等系统性疾病的；伴严重感染性疾病的；具有精神疾病或严重意识障碍的；近１年内接受过牙周专科治疗的；具有口腔治疗禁忌症或对本研究所使用药物具有过敏反应者；妊娠期或哺乳期的妇女等。本研究所有患者均自愿参与并签署知情同意协议书，随机分为对照组和观察组两组，各６０例。两组性别构成、年龄、病程及病情严重程度等基础资料方面进行比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２治疗方法：两组患者均进行牙周基础治疗，主要包括控制菌斑、龈上洁治、龈下刮治及根面平整等。对照组在基础治疗的同时给予替硝唑片０．５ｇ／次，２次／ｄ，口服。观察组在对照组的基础上联合清胃汤加味治疗，方药组成：黄连、升麻各１０ｇ，金银花２０ｇ，当归、鱼腥草各１２ｇ，生地黄、牡丹皮各１５ｇ，甘草６ｇ。随证加味：口干咽燥者加玄参１２ｇ，知母１０ｇ；牙龈出血甚者加小蓟、白茅根各１２ｇ；口臭溢脓者加黄岑１５ｇ，生石膏２０ｇ；便秘者加大黄１０ｇ（后下）。每日１剂，水煎４００ｍｌ，分早晚２次服用。两组疗程均为７ｄ。
１．３观察指标：测定两组患者治疗前后菌斑指数（ＰＬＩ）、龈沟出血指数（ＳＢＩ）、牙周袋探诊深度（ＰＤ）、牙齿松动度（ＴＭ）等牙周指标；参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［４］对牙龈肿痛、口臭、齿衄、便秘、溲黄、口干舌燥等中医证候进行评分，每项分为无、轻、中、重四个量化级，分别记为０、１、２、３分；采用酶联免疫吸附法（ＥＬＩＳＡ）检测牙齿沟液中白细胞介素－６（ＩＬ－６）、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ－α）及前列腺素Ｅ２（ＰＣＥ２）等炎性因子水平；记录治疗过程中两组不良反应的发生情况；随访６个月，观察两组患者的复发情况（随访期间病情较治疗结束时加重或再次同主诉则判定为复发）。
１．４疗效判定：患者自觉症状消失，局部牙龈红肿消退，盲袋无溢脓表现，牙周袋探诊深度减少２ｍｍ以上，牙齿松动度恢复正常为显效；患者自觉症状显著改善，牙龈红肿明显缓解，盲袋无溢脓或少许溢脓，牙周袋探诊深度减少１～２ｍｍ，牙齿松动度明显减轻为有效；患者自觉症状无明显缓解甚至加重，牙龈红肿无改善或加重，牙周袋探诊深度、牙齿松动度均无改变或加重为无效。
１．５统计学方法：采用ＳＰＳＳ１７．００统计学软件进行结果处理，计量指标以均数±标准差表示，进行ｔ检验；而计数资料以百分率表示，采用χ２检验，Ｐ＜０５为差异具有统计学意义。
２结果
２．１两组临床疗效比较：观察组中显效３５例，有效２３例，总有效率为９６．６７％，而对照组中显效２９例，有效１８例，总有效率为７８．３３％，两组间差异经统计学分析有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。２．２两组治疗前后牙周各指标比较：两组患者治疗前牙周各项指标比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。两组治疗后ＳＢＩ、ＰＬＩ、ＰＤ和ＴＭ均较治疗前明显下降（Ｐ＜０．０５），且观察组治疗后各项指标均显著低于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
２．３两组治疗前后中医证候评分比较：两组患者治疗后牙龈肿痛、口臭、齿衄、便秘、溲黄、口干舌燥等中医证候评分均较治疗前明显降低（Ｐ＜０．０５），且观察组治疗后各项证候评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
２．４两组治疗前后牙齿沟液炎性因子水平比较：两组患者治疗前牙齿沟液中ＩＬ－６、ＴＮＦ－α和ＰＣＥ２水平比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。治疗后两组牙齿沟液中ＩＬ－６、ＴＮＦ－α和ＰＣＥ２水平均较治疗前明显下降（Ｐ＜０．０５），且观察组治疗后上述指标均显著低于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。详见表４。
２．５两组不良发应发生情况比较：两组患者在治疗过程中均有不良反应的情况发生，其中对照组出现头晕２例，恶心２例，胃肠不适１例，不良反应发生率为８．３３％；观察组出现腹泻２例，皮肤瘙痒１例，恶心１例，不良反应发生率为６．６７％。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。两组不良反应症状均属轻微，患者可耐受，经对症处理后均自行缓解或消失，未影响进一步的药物治疗。
２．６两组复发率比较：随访６个月内，对照组有１８例患者复发，复发率为３０．００％，观察组有７例患者复发，复发率为１１．６７％，观察组复发率显著低于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
３讨论
现代医学认为慢性牙周炎是一种多因素导致的疾病，其中细菌感染是最主要的致病因素。而研究发现，细菌是慢性牙周炎的始动因子，由于牙菌斑、牙石、不良修复体、食物嵌塞、各种咬创伤等原因，促使产黑色素杆菌、伴放线杆菌、牙龈卟啉单胞菌、具核梭杆菌等致病微生物长期堆积在牙与牙龈交界处的牙面和牙龈沟内，引发牙龈的炎症和肿胀，使得局部微生态环境更利于一些牙周致病菌的滋生及繁殖，菌斑堆积加重，并由龈上向龈下扩延，破坏牙周胶原、上皮细胞，导致牙周袋形成和牙槽骨吸收，最终导致牙齿松动脱落，咀嚼功能丧失，严重影响患者的正常生活［５］。相关研究证实，炎性因子在慢性牙周炎的发生发展过程中起着非常重要的作用，ＩＬ－６是强力的细胞趋化因子，可以激活中性粒细胞，活化和促进炎性介质的释放，导致局部炎性反应在牙齿沟液中明显升高；ＴＮＦ－α是一种起核心作用的免疫反应刺激因子，能够诱导其他细胞因子和炎性介质的释放，导致炎症损伤；ＰＣＥ２是一种炎性介质和有效的骨吸收刺激因子，牙周组织病理破坏越重者，其齿沟液中ＰＣＥ２浓度越高。因此，降低牙龈齿沟液中ＩＬ－６、ＴＮＦ－α和ＰＣＥ２等炎性因子水平，抑制局部炎性反应是治疗慢性牙周炎的关键所在［６］。目前临床对于慢性牙周炎的治疗多在基础治疗的基础上联合抗菌药物进行治疗，能够有效抑制局部炎性反应，具有一定的疗效，但是由于该病病程较长，常反复发作，长期服用抗菌素会产生耐药性，治疗效果逐渐变差。由于中药治疗作用平稳且副作用较小，所以近年来越来被广泛应用到慢性牙周炎的临床治疗中，并取得了较好的疗效。慢性牙周炎在中医学中属“牙宣”、“齿衄”的范畴，其病机主要包括口腔不洁、胃肠积热、气血不足、肾阴亏虚等，其中口腔不洁、胃肠积热是临床急性发作的最主要病机，因此，治疗上当以清胃凉血为主。加味清胃汤是治疗多种牙疾的有效方剂，具有清胃泻火，养阴凉血之功效。药方主要由黄连、金银花、当归、生地黄、升麻、鱼腥草、牡丹皮、甘草组成。本研究在常规基础治疗的同时加用加味清胃汤联合替硝唑治疗慢性牙周炎结果显示，总有效率显著高于提高，且治疗后患者ＳＢＩ、ＰＬＩ、ＰＤ和ＴＭ等牙周指标及中医证候评分均较得到明显改善，而ＩＬ－６、ＴＮＦ－α和ＰＣＥ２等炎性因子水平明显降低，随访期间患者复发率明显降低。其中黄连苦寒，清泻胃热为君药；生地黄、牡丹皮滋阴凉血清热共为臣药；当归补血养血，通络止痛为佐药；升麻升清散热为阳明经的引经药，在方中为臣使药；鱼腥草、金银花清热解毒；甘草益气补中，泻火解毒，可调和诸药。全方共奏泻火解毒，消肿止痛之功效。同时，在本方的基础上，随证加味，可获得更好的效果。综上所述，加味清胃汤加味联合替硝唑治疗慢性牙周炎疗效确切，能够有效改善牙周指标，抑制局部炎症反应，促进临床症状缓解，提高临床治疗效果，且复发率较低，安全性高，值得临床推广应用。
作者：李小新 单位：温州医科大学附属第三医院
