摘要：基本医疗保险政策设计的参保范围全覆盖，一定程度上促进了县市级医疗保险基金的迅速发展。医疗保险基金风险预警机制的建立，可以提升医疗保险基金管理的质量和水平。本文主要针对县市级医疗保险基金风险预警机制的探讨展开深入的研究和分析，并提出几点针对性的措施，以供相关人士的借鉴。
关键词：医疗保险基金；风险预警机制；探讨；措施
目前，基本医疗保险基金风险预警机制的建立是医疗行业管理工作的重中之重，占据着极其重要的行业地位，已经得到了医保行业内部普遍的重视和关注。建立健全县市级医疗保险基金风险预警机制，对于医疗保险基金来说具有深远的影响，可以及时化解医疗保险基金中存在的风险性因素，从而推动医疗保险基金的安全稳健运行，实现基本医疗保险可持续保障的目标。
一、影响县市级医疗保险基金风险的成因分析
1.分级管理的运行体制风险因素医疗保险县市级规划是基于以往县级和市级分别统筹而出现的，此种规划模式的重在解决制度层面上的统筹，基金的财务管理依旧实施市级和县级的分级运作相关的经办财务部门对属地内的基金收支进行了统一化的核算。县市级财政专户管理模式中基金的引入，一定程度上会加大市级直接管理的基金量，基金风险管理也会随之增加；同时，可能使赤字运行的区县过于依赖市级，会严重影响到基金结余的区县工作的热情。区域之间的不平衡、不协调，势必会降低县市级医疗风险的自控意识，从而出现基金收不抵支的基金风险。2.财务管理能力的欠缺引发的基金风险因素在县市级规划之后，使医疗保险基金的财务人员普遍的锐减，人员的专业水平和技能素养普遍较低，并不符合医疗保险基金的财务管理需求，进而使财务信息出现了严重的不准确性，很难为基金风险管理提供必要的参考和依据，造成严重的基金风险管理漏洞。3.政策制度的不合理造成的基金风险因素在医疗保险管理工作中，《社会保险法》是重要的参照内容，对医疗保险基金的征缴和监督经办工作给予一定的制定性保障。但是，医疗保险覆盖面比较广泛，参保人数也比较多，进而使医疗保险政策体系过于繁琐复杂。比如在医保征缴政策中，对于部分困难企业和破产企业等都制定出不同的参保政策。医疗保险的保障范围和医疗行业的发展特点大大决定了医疗保险政策标准的多样性和繁琐性，进而造成了严重的医疗保险基金风险。
二、建立县市级医疗保险基金风险预警机制的具体措施
1.制定基金风险管理的责任分级体系县市级医疗在规划之前，各级经办机构是医疗保险基金风险管理的主要负责人，都能恪尽职守管辖好自身的职能。医保县市级在进行规划基金管理权限之后，使基金管理出现了极大地缺陷和问题。建立县市级医疗保险基金风险预警机制，可以大大提升基金的使用效率。县市级财务可以利用内部往来科目核算区县经办机构征缴和支付的医保基金量，针对基金结余情况进行深入的分析；如果区县没有完成资金的额，征缴任务，可以实施延续基金的拨付时间。由此可见，建立健全基金风险管理与经办机构的体系，可以有效提高医疗保险基金县市级规划的风险管理能力。2.加强医保财务分析与预警指标体系建设建立健全医疗保险基金运行分析制度，重点集中在全面分析预测基金运行现状和预警运行风险等方面。通过以往工作中的相关指标和基金运行状态的关联性来看指标体系的建设要包含以人均结余率、住院报销比例以及住院人均费用等方面的内容，并且利用曲线图和表格等形式展现出来，进行必要的对比和分析，以便于充分表现出基金实际的运行状况.与此同时，要不断加强征缴和稽查工作的开展，制定系统完善的医疗保险基金征缴机制，确保基金良好的支付能力。通过对基金收支结余的整体情况和预警指标来分析，要及时发现基金运行中可能存在的安全风险，并且采取切实可行的应对措施和解决方法，从而为县市级医保基金管理决策提供真实有效地依据。3.加强监督和宣传，规范医疗费用的监管行为第一，要加强医疗保险的宣传工作，提高社会大众对医疗保险制度的重视程度与认知程度，使参保人树立正确的医疗消费观念，并且根据自身的病情正确选择就诊机构，也就是要做到“因地制宜”。可以充分利用医疗卫生资源满足于基层医疗机构的消费需求，也可以将医疗费用控制在最合理的范围之中。制定社会监督激励机制，大力严惩医保违规行为；邀请社会监督人员，将网上监控与实地巡查有机地结合在一起，促进医疗保险服务行为的监督检查与考核工作目标的实现。此外，对于违规次数较多且情况严重者的定点机构来说，要实施一定的退出机制，对违规行为的举报者要给予相应的奖励，以促进社会各界人士都能积极参与到县市级医疗保险的监督工作上来，打造健康良好的医疗保险社会监督环境。第二，对医保基金的支出过程要实行全方位、多角度领域地监控，特别对于慢性病种费用、大病住院费用以及大型检查费用等。实行医疗保险费用专家会审机制，还要不断完善网络信息化的监管行为，县市级要充分借助于基本医疗信息的网络化传输系统，要对参保人在就医取药的过程中进行实时监控，实现事先预防、事中控制以及事后审核的目标。综上所述，建立县市级医疗保险基金风险预警机制势在必行，可以促进县市级医保基金的合理运作，增强医疗行业的经济效益和社会效益，注入崭新的生命力。因此，要深入分析县市级医疗保险基金的风险性因素，结合其实际情况，采取行之有效的治理措施，不断完善风险预警机制，提升防范医保基金的风险的能力，为医保行业提供更为广阔的发展空间。
参考文献
[1]马伟玲,孙婷,王俊华.我国大病医疗保险制度公私合作路径研究[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2016(4):34-40
[2]罗健,方亦兵,刘翔宇.全民健康教育对医疗保险基金抗风险能力影响的机制及对策分析[J].经营管理者,2015(31):361-362
作者：贺春菊 单位：枝江市医疗保险管理局
