1资料与方法
本组100例中男60例,女40例，45~75岁，平均60岁。患者术前均经肠镜、病理检查确诊,右半结肠根治切除术30例,左半结肠癌根治切除术20例,乙状结肠、直肠中上段肿瘤根治切除术40例,腹会阴联合直肠切除术(Miles术式)10例。手术方法：术前准备同常规结直肠手术。采用气管插管静脉复合全身麻醉,根据肿瘤位置确定不同体位,其中乙状结肠癌、直肠癌使用常规截石位，右半结肠、横结肠、左半结肠均使用常规平卧位，术中根据病人肿瘤位置调整体位，观察孔为绕脐部，具体操作孔根据不同部位、体型进行灵活确定，维持气腹压力14mmHg，先置入30°腹腔镜探查腹腔，按肿瘤根治要求先行结扎血管，行根治术，术后常规以42摄氏度温蒸馏水侵泡腹腔20分钟，其中右半结肠、横结肠、左半结肠根据术中情况、创面大小、组织情况决定是否是否放置腹腔引流管，直肠癌常规于吻合口放置双腔引流管，术后复查血常规、电解质、肝功能。右半结肠切除术腹腔镜下手术中关键的处理为回结肠动静脉、右结肠动静脉、横结肠中动静脉及右侧分支。
气腹建立后常规取头高脚低位，助手向上推开横结肠，充分显露出肠系膜上动静脉，其中沿其分支可见回结肠动脉、结肠右动静脉、横结肠中动静脉及其右侧分支。先行游离血管，余手术步骤同常规腹腔镜下手术。我院采取超声刀游离、充分显露动脉血管，清扫完中央组淋巴结后直接采用结扎束离断，无需任何缝线、钛夹、生物可吸收夹等，但使用结扎束时最好采用防波堤技术，即近端血管先以结扎束烧灼，闭合血管，稍远处以结扎束烧灼并离断。静脉血管的处理更为简单，常常可在游离过程中直接使用超声刀低档凝结后烧断，均无断后出血现象。其余步骤按常规腹腔镜手术进行，均可使用超声刀分离及创面止血，无需使用结扎等。横结肠癌根治术，横结肠癌患者体位同右半结肠癌，其处理血管主要为结肠中动静脉。我们同样按根治术标准先行离断血管，沿十二指肠水平、胰腺钩突部分离出肠系膜上动静脉，进一步游离其分支横结肠中动脉根部，进行淋巴结清扫。游离血管后直接采用结扎束离断，对于部分血管较细病人，可直接使用超声刀离断，无需使用钛夹或生物可吸收夹。左半结肠癌根治切除术腹腔镜下左半结肠癌根治主要的结扎血管为结肠左动静脉，部分病人需视其淋巴结转移情况行肠系膜下动脉根部结扎，在此手术过程中结扎束可直接闭合此血管，当然同样需要二次闭合的防波堤技术。我们在实践中发现结扎束与超声刀的结合应用，往往可达到事半功倍的结果。结扎束在精心分离操作中往往存在短处，在分离结肠系膜过程中，使用结扎束行钝性分离过程中往往后腹膜间隙小血管易破裂出血，影响视野，如使用超声刀则可实现精细操作并边分离边止血，整个手术过程无需使用钛夹、生物夹、结扎等。
乙状结肠、直肠中上段肿瘤切除术。此手术对术者的解剖层次要求较高，如能正确进入腹膜后间隙（toldts间隙），参考文献。则出血量较少，使用结扎束、超声刀分离过程中则较为顺利。结扎血管主要为肠系膜下动静脉，处理时同样可使用结扎束分离结扎切断，而无需再次进行结扎处理。我院对此类病人尚未发现术后肠系膜下动静脉血管再发破裂、出血，需二次手术病例。单纯使用结扎束闭合血管效果满意，安全、可靠。腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术式)手术的主要结扎血管我们通常为肠系膜下动静脉，部分学者往往只采用乙状结肠血管根部结扎。我们认为行肠系膜下动静脉结扎对患者残留肠管的血供无任何影响，同时可降低手术的复杂程度，我们通常采用首先确定髂血管分叉后，沿分叉上方3~4cm即为肠系膜下动静脉根部，予分离结扎，使用结扎束可完全达到结扎、切断血管的目的。另外在分离骶前间隙的过程中，需注意骶前静脉丛的保护，尤其是直肠后壁肿瘤向后侵犯的病例，我们曾有6例病例，术中出现骶前静脉出血，其中5例通过结扎束夹闭结扎止血，1例患者由于创面较大，无法充分止血，术中使用消毒图钉局部压迫，效果满意，术后无二次手术，愈合良好。
2结果
我们选取的100例腹腔镜结直肠癌根治手术，其中，右半结肠根治切除术30例,左半结肠癌根治切除术20例,乙状结肠、直肠中上段肿瘤根治切除术40例,腹会阴联合直肠切除术(Miles术式)10例。全部使用腹腔镜手术，术中未采用任何钛夹、结扎等措施。手术时间100~180min,平均140min。出血50~200mL,平均125mL，切口长度平均为6~7cm，术后平均引流量为104.0+28.1mL，术后平均肛门排气时间3+0.6天，术后平均住院天数为11.0+1.4天。术中行根治术清扫范围与开腹手术相同，无一例术后出血结扎位置出血，需二次手术处理，术后病理结果肿瘤切缘均无癌细胞残余，术后均无伤口感染，术后随访3~12月，无死亡及局部复发病例。
3讨论
腹腔镜手术的根治效果及腹腔镜手术是否引起肿瘤扩散与转移是开展腹腔镜结直肠癌手术的关键问题，为此国内外的外科专家进行了大量的研究总结[1，2]，目前国内的大量实验研究和临床实践均证实，腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤根治上达到了与开腹手术相同的疗效,技术上安全可行[４，５]，腹腔镜手术已经为国内广泛的接受和认可，得到广泛的开展。而腹腔镜手术中最为关键及决定手术效果是否良好的是血管的游离及淋巴结的清扫，而术中视野的清晰往往决定手术的时间及术后效果，传统的手术方法，一般均是应用解剖剪刀、电刀、分离钳等进行分离，血管的处理往往使用缝线结扎、钛夹、生物可吸收夹等处理，往往手术过程中出血量较大，且腹腔镜手术下的放大效果往往对术中出血的控制要求更高，解剖更为精细。随着目前电外科设备的进步、发展，尤其是结扎束、超声刀在外科中的应用极大的提高了手术速度及手术安全性。我院自2003年在广西乃至全国率先引进超声刀及结扎束并投入临床使用，积累了大量的使用经验，尤其在腹腔镜结直肠癌的使用中，基本做到了无结扎，大大缩短了手术时间，避免术后体内异物永久存留，并且结扎束本身的生物效应可进一步确保血管根部残余癌细胞的灭活。手术过程中的防波堤技术对结直肠癌手术中的主要血管均可直接离断，极大的缩短了手术的时间，应用超声刀、结扎束的结合使用可获得良好的视野，基本可以做到创面无渗血，同时结扎束直接闭合了创面动静脉、毛细血管和淋巴管，术中出血、术后腹腔引流渗出较少，缩短了手术时间，降低了手术费用。腹腔镜结直肠癌根治术中，影响最大的往往是两个方面，一个是解剖层次的清晰，第二个就是血管的结扎离断，而前者主要是术者的熟练程度及解剖的熟悉，后者往往可以极大的缩短手术时间，同时减少出血对视野的影响，极大的提高手术时间。另外腹腔镜本身费用较高，使用无结扎技术可以极大的降低手术的费用，增加腹腔镜手术的接受程度，减少病患的负担。超声刀和LigaSure是行腹腔镜结直肠癌手术的有效工具[6]，二者的相互结合可以完全有效的满足腹腔镜手术对血管的处理。
作者：张明明 夏涛 罗运生 单位：广西柳州市人民医院
