1EP样病变的形态学定义及分类
EP样病变是一个形态学意义上的概念，它主要包括EP及外形类似EP但未经病理学证实的一组病变，包括良性病变和恶性病变［1］。良性病变见于EP样增生、EP、子宫黏膜下肌瘤、急性子宫内膜炎、增殖期或分泌期子宫内膜;恶性病变见于EP癌变、EP样癌、子宫内膜癌、子宫内膜低度恶性间质肉瘤、癌肉瘤。
2EP样病变的诊断方法
EP样病变的检查方法包括诊断性刮宫、超声和宫腔镜检查。诊断性刮宫:属于有创性检查，刮取宫腔内组织后进行病理学检查，对弥漫性病变具有独特的优势，而对包括息肉在内的局灶性病变却容易漏诊。其刮碎的组织被广泛破坏且结构不完整，不能为病理学检查提供有力的帮助。超声检查:目前常用的超声诊断EP样病变的方法有普通经腹部超声(TAS)及经阴道超声(TVS)、宫腔造影检查(SHG)及维超声(3D－ultrasound)技术。宫腔镜检查可以方便、直观地显示宫腔内病变及其形态、数目、部位，并可进行组织学活组织检查，成为宫腔内病变诊断的金标准。但宫腔镜属于有创检查，不但需要对患者进行全身麻醉，而且对设备的要求也比较高，所以目前无法广泛应用。
3EP样病变的超声诊断进展
3．1二维经阴道超声检查(2D－TVS)
EP:典型的声像图表现为单发或多发，呈斑块状、竹笋样或椭圆形，无包膜，基底部与子宫内膜相延续。诊断准确率为80%，假阳性率为20%。子宫黏膜下肌瘤:也可表现为息肉样改变。声像显示为结节样隆起并向宫腔内突出，多为低回声改变，彩色多普勒血流(CDFI)显示病变内粗大血流信号。由于黏膜下肌瘤的供养血管来源于子宫螺旋动脉，所以血流声像图表现为高阻型。EP样癌:属于子宫内膜癌的一种，超声声像图表现为低回声息肉样改变，CDFI显示为病灶内丰富血流信号，并呈高阻低排型改变。某些低度恶性子宫内膜癌血流丰富，病变多伴有肌层浸润，超声声像图表现为低回声结节，似息肉样改变，探头升压后可变形，病变内血流信号丰富，瘤体部为低阻力血流改变，肌层浸润部为高阻力血流改变［1］。
3．2二维超声宫腔造影
与TAS和TVS相比，宫腔造影可以明显提高宫腔内异常回声的显示能力，并可对子宫内膜性与肌源性病变进行鉴别诊断，从而提高诊断的准确性。1981年Nanini等［2］首先提出了SHG检查技术。1986年Ｒandolph等［3］使用经腹SHG技术对54例宫腔病变进行检查，正确诊断53例，其诊断率高达98．1%。1992年Bonillna－Musoles等［4］提出经阴道生理盐水宫腔造影术，并逐渐取代了原有的经腹宫腔造影术。EP声像图表现:为单发或多发，内膜呈局灶性乳头状突起，形态不一，回声均匀，呈中等至偏强回声，与正常内膜相似，形态规则，表面光滑，其基底部呈蒂状或宽基底样改变。回声欠均匀，基底与内膜呈锐角［5，6］，内膜线不规则或偏向一侧，可见斑块状高回声、等回声或低回声团块。部分患者宫腔尚规则，仅表现为子宫内膜增厚或不均匀回声，内膜较薄且基本对称［7］，其内部及周边可见明显血流信号，部分患者蒂部可见滋养血流。子宫黏膜下肌瘤声像图表现:多为高回声、等回声、杂乱回声样改变，形态规整，与肌层回声相近，其后方有时可见衰减的声影［8］，可根据肌瘤与基底线钝角样改变协助诊断。当瘤体突入宫腔时，其表面可见一平滑的、有回声的亮线，基底部可见中断的内膜回声［9］。CDFI有时显示基底部弥漫、增多的血流信号，周边可见较丰富的环状血流信号。子宫内膜增殖症:多表现为子宫内膜局限性或弥漫性增厚［10］，内膜光滑，与肌层界限清晰。造影显示子宫内膜均匀增厚，可见散在的小囊样回声，内膜表面不平整或呈波浪样改变，部分区域因回声不均匀呈息肉状改变。大量注入生理盐水后，不平整的表面逐步变平，息肉样改变可消失。子宫内膜癌声像图表现:Laifer－Narin及Bree等［11，12］发现，宫腔膨胀不良或不膨胀可提示子宫内膜癌(排除宫内粘连及技术因素)。子宫内膜癌声像图表现为内膜不均匀的增厚，回声紊乱，如局部内膜基底线消失可提示病变累计肌层［13］。
3．3三维超声宫腔造影
三维超声宫腔造影是将宫腔造影同三维超声相结合的一项新技术，该技术同时具有两种检查方法的优点。由于三维超声能显示子宫的冠状切面，同时可以测量病变部位的体积，更好地评估子宫形态及子宫内膜容积。注入生理盐水后，宫腔处于扩张状态，可更好地显示宫腔内病变情况，获得高质量的超声图像。通过图像对比后获得所需数据，从多平面观察子宫内膜基底线是否平整及其与肌层的关系，并可显示宫角部，弥补常规超声检查不能清晰显示宫腔内膜线及部分宫腔占位性病变的缺点。EP声像图表现:宫腔可见圆柱状、笋尖状或球形突向宫腔表面，内膜形态不规则，清晰显示息肉的数目及位置，并且判断其与周围组织的关系，血管成像显示内部散在或条状血流信号，其血管来源于子宫内膜营养血管或螺旋动脉［14］。子宫黏膜下肌瘤声像图表现:呈低回声结节突破基底层并突向宫腔，在生理盐水的衬托下，肌瘤与内膜的关系更为清晰［15］，根据通过肌瘤表面与内膜切线的夹角判断肌瘤与宫腔的关系。当夹角为锐角时，肌瘤突入宫腔的范围大，黏膜下肌瘤的可能性较大;当夹角为钝角，肌瘤突向宫腔的范围小，肌壁间肌瘤的可能性较大。子宫内膜癌声像图表现:三维超声造影可诊断子宫内膜癌及其肌层的浸润情况。局部内膜增厚，内膜基底线完整提示无肌层浸润;基底不连续或呈锯齿状改变，或基底线消失提示浅肌层浸润，同时不均质包块向正常肌层延续，如小于50%的正常肌层受累;基底线消失，通常提示深肌层浸润。因此在临床上，可选用三维超声来判断子宫内膜癌肌层浸润程度。
3．4三维超声技术
3．4．1三维能量多普勒超声(3D－PD)
三维血管成像可以对病变内部血管的走行方向进行跟踪并区分重叠部分的血管［16］。作为一个可靠、无创的检查方法，可清晰显示宫腔内病变部位的血流情况，在鉴别黏膜下子宫肌瘤及子宫内膜癌方面有着显著的优势，它可以清晰显示病变与子宫内膜的关系，或病变与子宫内膜基底层的关系，观察血流情况，显示病变部位是否有蒂部相连，同时显示病变周边、内部及蒂部血流情况、病灶区域异常血流及其整体分布状况、病变浸润肌层的程度，并且可以为预测肿瘤生长速度提供客观定量指标［17，18］，有研究报道，3D－PD结合血管成像可以用于预测宫颈癌的组织学类型［19］。
3．4．2内膜容积测量
内膜容积测量是3D－US优势之一，虚拟器官计算机辅助分析(VOCAL)技术可以测量任何不规则病变的容积，对于子宫内膜病变而言，内膜容积测量比厚度测量敏感性更高［20］。Jurkovic等［21］发现，如果将EV＞13mL作为子宫内膜癌的诊断标准，3D－US诊断的灵敏性为100%，特异性为98．8%。3D－TVS也可显示病变范围及其与肌壁的关系，可明确显示肌层浸润及浸润深度，从而提高子宫内膜癌的诊断率，对子宫内膜癌的分期及治疗方案的选择具有重要指导意义［22］。但是在我国由于研究的样本量、目标人群、操作者经验、测量仪器的不同，使得诊断结果存在一定程度上的偏倚，诊断标准也存在较大的差异［23－25］。
4超声诊断EP样病变的注意事项
由于正常子宫内膜在月经周期中可能呈现息肉样改变，所以检查时间应尽量安排在子宫内膜的增殖早期或月经刚干净后1～2d，这时正常的脱落内膜已随经血排出，更容易分辨异常组织。选择恰当的检查时间，可避免将正常生理性子宫内膜增殖性改变误诊为EP样病变。
5宫腔造影对EP样病变的诊断价值
宫腔造影简单、方便、无需麻醉、可重复、患者易接受且花费少，同时可以清晰显示子宫内膜、宫腔情况、病变位置、基层及双侧附件，直观、完整观察宫腔内情况，明确区分局限性或弥漫性病灶，为临床医师提供可靠准确的取样方法［26］。宫腔造影可以清晰显示子宫肌瘤与宫腔的位置关系，对于后续宫腔镜或经腹肌瘤切除手术的选择提供非常重要的信息［27］。虽然SHG不能对内膜病变的良恶性做出确定的诊断，但SHG如果出现异常表现，则提示临床医师需进一步检查，避免子宫内膜恶性病变的漏诊。Kelt等［28］研究表明，与外科手术相比，SHG诊断的灵敏度及特异度都为100%。以上结果表明，SHG在评价子宫腔病变方面具有独特的优势。总之，作为一种无创性的检查方法，超声尤其彩色多普勒超声可以发现早期EP样病变，为进一步的检查和治疗提供了有价值的参考信息。宫腔造影在宫腔内病变，尤其是子宫内膜息肉的诊断方面还需进一步的研究，使得宫腔造影在宫腔内病变诊断与鉴别诊断的临床应用中发挥更大的作用。三维宫腔造影术是一项新的宫腔检查技术，安全、简单，诊断的敏感性、特异性和准确性高，为EP样病变的诊断提供了新的方法。
作者：王茹 于冰 单位：山西医科大学 山西医科大学附属山西大医院
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