0引言
由于鼻咽癌调强放射治疗整个治疗过程复杂，技术要求高，每次治疗时间，周期较长。其靶取复杂，周围重要器官多，治疗过程中病人的摆位偏差使得肿瘤受照射剂量和正常组织接受剂量与放疗计划不相符，为减少摆位误差，靶区位置误差，提高摆位重复性。本文收集鼻咽癌放疗病人20例，平均年龄56岁，每周拍验证片与治疗计划DRR图像比对，及时纠正摆位误差，提高摆位准确性。
1资料和方法
1.1资料
择接受放疗患者20例，平均年龄56岁，颈部可扪及肿大淋巴结者16例，其中颈部淋巴结≥4cm有4例。所有患者都具有较好的配合放疗摆位，自控力强。
1.2体位固定
放疗前每个患者在模拟机下制作个体化头颈肩热塑面膜，正中矢状线与激光灯正中线重合，两个外耳孔在同一水平，模拟机下透视确定参考中心（即CT扫描中心，中心最好放在平坦之处，中心周围最好有明显的骨性标记），在热塑面膜上贴放金属标记点（marker）；模拟机下透视并打印正、侧位图像并拍片，再行CT模拟定位扫描，扫描层间距3.75mm，传至计划工作站。
1.3靶区验证
放射治疗计划设计完成后，再到模拟机上复位，治疗前，依据靶区中心点与体表参考标记点的相对坐标，物理师在模拟室内移动模拟机治疗床，使患者靶区中心与模拟机等中心点相重合。在模拟机上拍摄0、90片，分别和0°、90°DRR图做出匹配。患者选择眼眶、鼻中隔、第1～2颈椎前缘等骨性标志为参考点；与DRR对比后获得治疗中心左右（X轴）、头脚(Y轴)及前后(Z轴)方向的偏差值，第一次治疗前行双曝光照相拍片验证，将治疗前验证片与模拟机上复位X光片、放射治疗计划设计DRR进行核对，对比验证误差，及时纠正后再进行第一次放射治疗。每周拍验证片，再与首次模拟机复位X片、放疗计划设计DRR图进行对比测量，纠正误差后再继续治疗到疗程结束。
1.4统计学方法
用SPSS13.0统计软件进行数据分析，所测数据均已（x－±s）表示，统计结果才用t检验，X、Y、Z、方向摆位偏差具有统计学意义P<0.05。
2结果
在20例患者每周拍验证片2张共获得280张验证片分别与DRR图比较。第二、三周放疗验证片和第一次验证片及DRR图比较X轴，Y轴，Z轴三个方向摆位没有明显差异，（P>0.05）无统计学意义。从第五周以后X轴，Y轴教摆位误差有了较大的差异（P<0.05）。Z轴没有明显的差异（P>0.05）。五个周期患者摆位误差的比较结果。
3结论
鼻咽癌发病率占头颈部肿瘤第一位，其靶区复杂，IMRT技术应用在鼻咽癌放射治疗中能明显提高肿瘤控制率的同时也能极大改善肿瘤患者的生存质量。有人提出：IMRT是一柄“双刃剑”，它的优势必须以高精度的临床质量保证为前提。鼻咽癌周围重要器官多，靶区附近通常都存在需要保护的重要器官，如：脊髓、视神经、视交叉、脑垂体、腮腺、颞颌关节等，因此准确的治疗摆位是保证IMRT技术治疗成败的关键。因此IMRT对摆位精度的要求很高，临床摆位要求小与2mm以内，头颈热塑膜广泛应用，提高了放疗患者体位的稳定性和重复性，本研究观察到从第四周开始摆位误差逐渐明显增大，其中Y轴方向比较明显，X轴方向次之，Z轴方向受头枕的限制变化不大。说明即使在用热塑型面膜固定患者仍有一定的活动问隙。要求放疗技师在制作头颈热塑膜时要认真仔细，嘱患者保持舒适体位，避免肩部过耸，下巴过度仰伸，面罩应紧贴患者的体表，做到与体表轮廓相吻合，直到面罩完全冷却硬化成型后方可去下。
鼻咽癌IMRT的周期较长一般6～7周，第四周左右起口腔黏膜反应出现，患者进食困难出现体重下降，体型消瘦，面部体积缩小，颈部淋巴结缩小使得双侧肩部、下颌部固定活动间隙较大，热塑膜和患者体表不能贴合，导致头脚方向左右方向出现较大的摆位误差。放疗技师在此阶段鼓励患者克服放疗反应，防止体重减轻。本研究从治疗第一周至放疗结束进行了拍片位置验证，研究证明一个疗程只进行初次拍片位置验证是不可取的，每周甚至进行更多次的位置验证，观察治疗中摆位误差的变化，找到误差发生显著变化准确的时间，为临床放射治疗提供指导。摆位误差会导致剂量分布的变化，从而导致肿瘤局部控制率的减少或正常组织并发症的增加。本研究通过每周进行位验证片与治疗计划DRR图像比对，以及时发现和纠正超出范围的误差，提高治疗精度。对于放疗后期体重减轻过多可建议医生重新做头颈热塑膜，再行后期治疗。
作者：秦蕾 单位：石河子大学医学院第一附属医院放疗科
