1随访及分类干预
规范化管理患者每年至少四次免费血糖检测及四次面对面随访，每次随访均需检测空腹血糖，测血压，评估是否存在危急病情。测量患者体重，计算BMI，检查足背动脉是否触及。询问患者生活方式，评估患者心理调整及遵医行为，评判患者服药依从性，记录是否有不良反应，尤其是低血糖反应。血糖控制满意（FPG＜7.0mmol/L），无药物不良反应，无新并发症或原并发症无加重，预约下次随访时间。对控制不满意（FPG≥7.0mmol/L），有并发症或不良反应，调整药物治疗方案，两周内随访。连续两次控制不满意或有新并发症及不良反应控制不佳，建议及早转诊上级医院内分泌专科，两周内主动追访转诊情况。将上述随访内容输入电子随访记录。随意管理组患者只在病情危急时及时处理，出现并发症、不良反应、控制不佳时给出建议，不预约随访。
2健康教育及自我管理
对接受规范化管理患者进行系统的健康教育，发放健康教育宣传资料，组织集中收看宣教视频，适时举办糖尿病知识讲座。组织规范化管理患者成立糖尿病自我管理小组，发放《糖尿病自我管理技巧》教材，选取有自我管理经验并接受过相关专项培训的患者担任小组组长，鼓励患者相互交流，增加治疗信心，提高相关知识知晓率[2]。小组活动由卫生服务中心提高场所、设备、器材等，每期活动至少6次。全科医师每次活动全程陪同指导、并免费检测血糖、血压。由相关基金提供物质保障。对照组患者健康教育仅为部分健康教育材料发放及门诊随机交流。
3观察指标
观察并计算两组患者管理前后控制满意、依从性好及知晓糖尿病相关知识的人数。以FPG＜7.0mmol/L或HbA1c＜7%且无低血糖反应视为控制满意；能够遵医用药、控制饮食、合理运动、监测血糖视为依从性好；根据患者病情及治疗情况以问答方式评价相关知识知晓情况，以正确回答60%以上为合格。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。
4结果
观察组和对照组患者在管理前控制满意率、依从性、相关知识知晓率分别为39.5%、37.2%、18.6%和39.0%、36.6%、19.5%，在管理后依次为65.1%、62.8%、55.8%和43.9%、39.0%、24.4%；两组患者在管理前差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组患者在管理后差别均具有统计学意义（P＜0.05）。
5讨论
在对糖尿病患者血糖的控制中，对于病程长的老年患者和已发生过心血管病患者，不适合过分追求血糖达标，应采取个性化的策略，制定以患者为中心的糖尿病管理模式，对于有过低血糖反应及使用胰岛素的患者要尤其注意避免血糖偏低[4]。昆山市卫生管理部门积极实行考核和督导，提高了社区卫生服务人员的积极性，保障了社区糖尿病规范化管理工作的规范性，但也存在一系列问题，如社区卫生服务机构人员和技术的不足导致不能满足实际工作的需求，专职糖尿病教育护士的缺乏增加了全科医师的工作负担，社区卫生服务机构和街道及社区居委不能有效配合等问题[5]。总之，对2型糖尿病进行社区规范化管理，有利于控制血糖，改善依从性，提高相关知识知晓率，使糖尿病的防治更加科学规范。
作者：吴臣
相关专题：中国航天科工集团公司 家庭如何应对金融危机
