【摘要】随着我国城市化进程的加速、市场经济的不断深入发展和农村产业结构的调整，农民工群体日益壮大，因此如何长期可持续的满足农民工的医疗保险需求既具有现实意义，又具有战略意义。本文从农民工医疗保障现状出发，针对我国农民工医疗保险制度存在的问题进行了原因分析，并提出了相应的对策，旨在提高农民工的医疗保障水平，促进社会和谐稳定发展。
【关键词】农民工;医疗;保险制度
一、我国现行农民工医疗保险制度的实践示例
(一)北京。2004年《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》规定，北京在农民工医疗保险方面主要为大病或住院医疗保险，是一种专门为农民工设置的医疗保险。呈现三大特点:其一，保大病，农民工在患大病方面与城镇职工享受同等待遇，提供住院医疗保险，但不享受门诊报销。其二，保当期，该医保只保证农民工在职时的医保报销，由于其高流动性，退休后不再享受该医疗保障。其三，农民工统筹基金分为基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金两部分。总缴费额度为规定基数的2%，其中1．8%划入统筹基金，0．2%划入互助资金。而自2012年发布的《北京市关于农民工参加基本医疗保险有关问题的通知》新规定，自2012年4月起，统一按照城镇职工缴费标准缴费。缴费标准为，用人单位按缴费基数的10%缴纳，农民工按缴费基数的2%和每月3元缴纳。就此，与用人单位建立劳动关系的农民工的农民工，被纳入城镇职工基本医疗保险制度，这意味着农民工享受与城镇职工同等待遇:持个人社会保障卡就医，实时结算。新政建立农民工个人账户，农民工拥有医保专用存折。若农民工从本市转到外埠，医保实现转移接续，个人账户中的金额也能全部转出。这一新政策的优点在于:其一，农民工群体被纳入城镇职工基本医疗保险体系，与城镇职工享受同等的医保待遇水平。与此前北京实行的“大病医保”的“保大病，保当期”不同，此次实行的医保政策不仅大病报销85%，门诊费用也能报销90%(需达起付线);其二，退休后也能享受医保待遇;其三，在本市与外埠的医保转移接续方面，个人账户资金能全部转出，需要的时候，农民工完全可以把在北京的缴费年限和医保账户转移到异地。这对流动性较大的“候鸟民工”有很大意义，而目前京津冀三地实现的医保定点机构互认。这一新政策的缺点在于:其一，用人单位缴费大幅提升，打击其承担缴费义务的积极性，其倾向于将本应给员工缴纳保险的费用折算成低于缴费额的现金发放给员工，且会增加农民工被用人单位辞退的风险。其二，由于农民工的高流动性以及新医保缴费水平的提高，最终要返回户籍所在地的农民工倾向于选择新农合。其三，由于农民工群体的内部分割问题，新医保契合在正规单位工作的新生代农民工的需要，但不能满足其他高流动性且年龄较大的农民工的需要。
(二)上海。根据2011年上海市发布的《上海市人民政府关于外来从业人员参加本市城镇职工基本医疗保险若干问题的通知》，凡是与上海市用人单位建立劳动关系的外来从业人员外来从业人员，应参加其城镇职工基本医疗保险。外来人员基本医疗保险缴费基数实行5年过渡，由此，自2005年起，个人缴费基数与城镇职工统一，按本人上年度月平均工资收入确定。而就缴费比例方面，用人单位承担缴费基数的6%，职工则承担缴费基数的1%，共同缴纳基本医疗保险费。非城镇户籍外来从业人员可享有门诊医疗和住院医疗保险待遇，但暂不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇。其拥有门诊专用的个人医疗账户。这一政策的优点在于:其一，参保农民工享受与城镇职工同等待遇，可享受住院医疗报销，并拥有门诊专用的个人医疗账户。其二，农民工住院医疗报销起付线经过调整改为1500元，降低了住院医疗报销的门槛。其三，保障范围更广，参保者享受老年补贴，住院医疗以及工伤意外等保障。这一政策的缺点在于:其一，综保转职保后，农民工群体内的分割仍旧没有得到解决。参保对象为与用人单位有劳动关系的农民工，这就将很多自营型的个体户农民，包括一些从事家政服务的农民工排除在参保范围之外，其只能参加户籍所在地的新型农村合作医疗。其二，城市内的分割存在。上海市民的城职保包含五种保险，但农民工的城职保只包括养老、医疗和工伤保险三块，缺乏失业和生育保险，农民工在这两项保险方面的需求没能得到满足。此外，虽然2015年是过渡期的最后一年，参保基数统一，但农民工缴费比例却只有市民缴费水平的一半，上海市职工个人、所在单位分别承担2%和11%，农民工个人、所在单位分别承担1%和6%，只有在与用人单位协商的情况下，农民工可按14%的缴费比例缴纳医保，但在这方面，用人单位缺乏积极性。其三，在异地转移接续的问题上，医疗保险的个人账户里的资金由于是农民工个人缴纳，因此，可随农民工转走，但统筹账户里的资金却不能转走。
二、当前农民工医疗保险存在的问题
(一)地区内城市居民和农民工之间的分割。尽管现今大多数城市都将农民工纳入城镇职工基本医疗保险，但是，与用人单位有劳动关系的农民工仍与城镇职工在缴费比例以及待遇水平方面有着很大的差距，农民工的医疗保障水平较低，医疗负担沉重。以上海市城镇职工医疗保险制度为例，在过渡期之后，外来农民工医疗保险的缴费比例仍然只有本地市民缴纳水平的一半，且只有在与用人单位协商同意的情况下，农民工的缴费比例可以与本地市民一致，但显然用人单位在此方面缺乏动机。
(二)地区间医疗保险制度的分割。各地没有推出不同地区之间医疗保险制度的衔接办法。要考虑农民工高流动性的特点，否则会影响农民工参保的积极性。由于各地经济发展水平不同，农民工医疗保险的缴费比例和待遇水平也有差别，这是与地区发展水平相适应的，但这影响到异地医疗保险关系转移接续的问题。农民工医疗保险统筹层次过低，多数仍停留在县市统筹水平，不利于农民工的跨地域流动，不利于医疗保险的全面推广。
(三)农民工内部职业的分割。规定的保障对象将某些人群如从事家政服务的人群排除在外。其次，某些地区忽略了门诊医疗报销，仍以大病统筹为主，这不符合农民工的医疗保险需求，且不可避免地产生逆选择和道德风险。因小病或慢性病大多可以通过门诊治愈，大病统筹会使得病人往往采取欺骗手段小病大治。由于“以药养医”以及过度供给的存在，定点医疗机构医疗费用超出了农民工的经济承受范围。“看病贵”的问题依然很严重，降低了该群体的医疗可及性。
(四)转入地与转出地的基金风险。农民工医疗保险异地转移接续，存在转出地与转入地医疗保险基金风险控制的问题。在两地存在利益摩擦的情况下，地方缺乏提供转移接续政策的动力，这会削弱农民工参保的积极性，也不符合“大数法则”的要求，更不利于劳动力资源的优化配置。虽然目前个人账户中的缴费能随农民工转走，但统筹基金中的资金却不能。转出地由于流失了大量身体状况较好的农民工，参保人员的年龄结构也将减小医保基金抵御风险的能力，加重转出地医保基金支出的负担。若将个人账户和统筹基金都随农民工转走，不利于医保基金的安全。而对于转出地来说，可能面临一种不利于其的情况，即农民工到转入地工作不久，就患上疾病，且此疾病可能是之前在长期在转出地工作积累下的后果，所以，转入地倾向于不承认农民工之前在转出地的缴费年限，转入地在转移接续方面缺乏积极性。
三、对我国农民工医疗保险的反思———从各方主体的角度
1、用人单位。作为医疗保险缴费的主要承担者，用人单位需考虑企业的长远发展，积极承担为职工缴纳医疗保险的责任，保证农民工在医疗方面的需求，保障其经济生活的安定，从而对其形成激励，有利于吸引员工并留住员工，为用人单位的进一步发展奠定基础。2、农民工自身。农民工自身应该增强自我保障意识，且在目前实现统一医疗保险体系的过度阶段，对于不同类型的农民工，建议其参加不同类型的医疗保险。对于与用人单位建立稳定劳动关系且收入水平较高的农民工来说，完全可以采取强制手段将其纳入城镇职工基本养老保险，此类农民工可以购买商业医疗保险作为辅助，提高自身医疗保障水平。对于常年生活在城市，劳动关系不稳定且以务工为主但收入水平较低的农民工来说，建议其参加城镇居民医疗保险体系;此外，另一部分流动性大且以务工为辅、务农为主的农民工建议其参加户籍所在地的新农合。3、转出地。(1)严格医疗保险费征缴机制。现今各省医疗保险缴费大部分由用人单位承担，而尤其对于一般在非正规部门就业的农民工群体，由于缺乏自身权益的保护意识，用人单位倾向于逃避缴费义务。因此，医保管理部门应进一步加强对用人单位缴费情况的稽查力度，并提高相应的惩罚赔款举措，此外，可申请将用人单位银行财产或不动产作抵押，保证医保费用的征缴水平，最大限度减少医保基金的流失。(2)提高医疗保险统筹层次。针对农民工医疗保险异地转移接续困难问题，必须提高医疗保险统筹层次。低层次的县市统筹水平给农民工跨地域流动带来不便，因此，因渐进逐步提高医疗保险统筹水平:先进行省级统筹，由省级社保经办机构统一征收、管理医保基金，保证农民工在省内流动而无需考虑医保基金转移问题，同时，提高统筹层次也能加强医保基金抵御风险的能力。在信息日益发达的现今社会，统一医保信息管理系统的同时，更要缩小各地医疗保险的待遇差距。4、转入地。商业保险与社会保险结合为缓解转入地医疗保险基金的压力，可以适当鼓励农民工购买一些商业保险，相对于保障水平较低的社会医疗保险，商业医疗保险的缴费水平和待遇水平会相应提高，这将满足部分有着较高收入水平的农民工群体，避免大病对转入地医保基金的冲击。在这方面，政府可以出台政策为农民工参加商业医疗保险提供优惠政策等等。5、中央政府。(1)扩大农民工医疗保险的覆盖率。对于没有用人单位的自营型农民工，不少地方政策并没有考虑到他们，他们既不能参加城保也不能参加市城镇居民医疗保险，由于没有工作地户籍的配偶也不能参加本市灵活就业人员医疗保险，因此这部分人被排除在了制度之外。应该着手解决这部分人的医疗保险问题，这部分人有一些在户籍所在地参加了新型农村合作医疗，但是存在诸如就医不方便与报销困难的问题，所以笔者认为可以尝试让这部分人参加本市的新型农村合作医疗或者本市的城镇居民医疗保险和灵活就业人员医疗保险，把他们纳入到当地的医保体系之中，不仅充分考虑其需求，且体现了公平的原则，有利于经济的长远发展。(2)建立转出入地费用共担机制。农民工治病所花的医疗费用由其缴纳过医疗保险费的各地分别承担相应的比例。标准为其缴费金额与缴费年限，这样做可以提高地区间的公平性，减少利益摩擦，并切实减轻农民工的负担。
【参考文献】
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［2］郑功成．农民工的权益与社会保障［J］．中国党政社会论坛，2002(8)
［3］赵斌，王永才．农民工医疗保险制度碎片化困境及其破解［J］．中国卫生政策研究，2009(11)
作者：卢丹蕾 单位：武汉大学
