瘢痕妊娠是剖宫产的远期严重并发症之一[1]。瘢痕子宫妊娠凭临床表现较难诊断，随着影像学的发展，彩色多普勒超声在妇科多种疾病中已经成为重要的辅助诊断手段。为探讨彩色多普勒超声在早期瘢痕妊娠诊断中的应用价值及影像学特点，收集子宫瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院2008年1月－2014年8月期间诊治的早期瘢痕妊娠患者34例患者临床资料，患者中29例有剖宫产史，5例有子宫肌瘤剔除术史，剖宫产中26例为1次剖宫产史、3例为2次剖宫产史；距离最近1次手术时间（3.29±1.20）年；均有停经史，停经时间32~61d，平均（48.40±3.04）d；尿及血绒毛膜促性腺激素检测为阳性或升高；23例伴有不同程度的轻微下腹隐痛，17例有不规则阴道出血。
1.2仪器及方法
1.2.1仪器彩色多普勒超声为美国生产的GE730多功能彩色多普勒超声诊断仪，包括经腹和经阴道检查探头，探头频率分别为3.5MHz和5.0~7.5MHz。1.2.2方法先行经腹彩色多普勒超声检查，患者保持膀胱充盈，嘱患者仰卧位，将经腹检查探头置于下腹部耻骨联合上位置，纵切、横切等多方位下观察子宫、附件区域，仔细观察有无孕囊着床生长，发现孕囊后观察着床位置、大小、形态、血流及回声等并进行记录。经腹检查结束后嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，在阴道探头外套避孕套后置于阴道内，将多普勒调为阴道彩色超声模式，阴道探头下多方位观察子宫及附件区域，进一步仔细辨别孕囊外观大小、形态、血流及回声和子宫瘢痕的位置，距离子宫浆膜层的厚度，测量血流阻力指数等。
1.3瘢痕妊娠的彩色多普勒超声诊断标准
（1）宫腔内、宫颈管内未发现妊娠孕囊，无证据支持。（2）孕囊在子宫峡部前壁位置。（3）子宫前壁下段肌层或近下段切口位置可见无回声的孕囊，向膀胱突出。（4）在孕囊和膀胱间的子宫肌层肌壁薄弱，连续性中断或者变薄。（5）在病灶区域能观察到血流频谱特征[2]。采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料以xs表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1不同部位彩色多普勒超声检查途径诊断早期瘢痕
妊娠的灵敏度、漏诊率比较34例患者中单纯经腹超声检查出23例，单纯经阴道超声检查出26例，经腹及经阴道联合检查出33例，以病理检查确诊结果为金标准，经腹联合经阴道检查诊断早期瘢痕妊娠的灵敏度明显高于单纯经腹、经阴道检查。经腹联合经阴道检查诊断早期瘢痕妊娠的漏诊率低于单纯经腹、经阴道检查（P＜0.05），见表1。
2.2影像学表现
彩色多普勒超声诊断为早期瘢痕妊娠的患者，其中4例表现为单纯孕囊型，13例为不均质团块型，16例为混合型包块型，详见表2；单纯孕囊型在多普勒超声下可观察到子宫切口位置有孕囊着床，并向子宫前壁膨隆突出，2例见到卵黄囊及其原始血管搏动，直径1.2cm×1.6cm、1.02cm×1.47cm，PSV=65.7cm/s、70.21cm/s，RI=0.39、0.57，2例为空泡样孕囊，未见卵黄囊，直径1.4cm×1.5cm、1.03cm×1.61cm，PSV=63.8cm/s、69.50cm/s，RI=0.40、0.49，孕囊周围肌层血流丰富；不均质团块型在多普勒超声下可观察到一不均质包块，回声可表现为多种回声，团块周围可见丰富的血流频谱，呈现“火海征”，子宫不同程度增大，峡部可有膨隆，笔者研究13例患者中10例为高回声、2例低回声、1例无回声，1例为直径＞5cm包块；混合型包块型主要表现为即可见到子宫前壁切口位置有孕囊着床，还可见包块周围混合回声，病灶内部血流丰富多为杂乱影像，周围血流多为低阻频谱表现。
3讨论
瘢痕妊娠的发生机制尚不完全清楚，一般认为是由于剖宫产等手术史破坏了子宫肌层的完整性，术后形成窦道，因此在再次妊娠后出现受精卵在窦道内着床，形成瘢痕妊娠[2]。瘢痕妊娠的诊断难度较大，如误诊可引起子宫破裂及大出血，因此进行早期诊断极为重要。超声检查由于技术日趋成熟，已经广泛用于疤痕妊娠的诊断，尤其是超声多普勒超声具有显影清晰、能显示血流信号等优势，彩色多普勒超声检查途径有经腹、经阴道、经腹联合经阴道检查，在进行妇科疾病检查时相对来说经阴道检查能更接近宫颈、子宫，不容易受到腹部脂肪及肠管等组织的影响，诊断准确性较经腹检查高，但是对早期瘢痕妊娠的超声诊断，临床报道认为经腹联合经阴道检查诊断准确性更高[4]，本研究结果与文献报道结果一致，因此在怀疑患者早期瘢痕妊娠时应行经腹联合经阴道彩色多普勒超声检查。瘢痕妊娠一般可分为单纯孕囊型、不均质包块型、混合型包块型，血流较为丰富，呈现低阻力型表现；单纯孕囊型可见到孕囊，部分患者甚至于可见到卵黄囊及原始血管搏动，孕囊在子宫峡部薄弱区域向宫腔突出可形成“泪滴”样改变；不均质包块型，回声并无特异性，但是包块能见到丰富的环绕红蓝镶嵌彩色血流信号，被称为“火海征”[3]，在分析是否为瘢痕妊娠时要注意与滋养细胞肿瘤进行鉴别，如能见到包块内有动-静脉瘘型频谱则为瘢痕妊娠的特征性表现。混合型包块型可见到孕囊和不均质包块同时存在，孕囊多不规则。综上所述，彩色多普勒超声中经腹联合经阴道途径检查对早期瘢痕认识的诊断灵敏度较高，具有重要的诊断价值，早期瘢痕妊娠不同分型具有各自不同特征性彩色多普勒超声表现，应仔细加以辨别。
作者：吴华雯 单位：增城市新塘医院
